NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Psicosis de base somática el riesgo de delírium: demencias (Alzheimer, vascular, por cuerpos de Lewy) enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, tumores del SNC, epilepsia, depresión y abuso de alcohol o sustancias. A su vez, existen lesiones o enfermedades agudas del SNC que se asocian al desarrollo de delírium (ACV, trauma craneoencefálico, cerebritis lúpica, epilepsia, etc.). Entre las causas sistémicas de delírium se incluyen las enfermedades cardiovasculares, pulmonares, hepáticas y renales, las infecciones sistémicas, la anemia, las quemaduras, la deshidratación, la malnutrición, la polifarmacia, el uso de sujeción mecánica, así como los trastornos del sueño. Por último, existen fármacos de uso habitual que se han asociado a la presencia de delírium; entre ellos, destacan los anticolinérgicos, antihistamínicos, benzodiazepinas, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos y corticoides. Las principales causas de delírium se enumeran en la Tabla 2. Específicamente, en la población geronte, las causas más frecuentes de delírium son las intervenciones quirúrgicas, las cardiopatías, las infecciones respiratorias y urinarias y las causas farmacológicas (ej.: polifarmacia, uso o abstinencia a benzodiazepinas, etc.). Delimitación Debido a que el delírium se manifiesta a través de alteraciones de la cognición, es esperable que uno de los diagnósticos diferenciales sea la demencia (ver Tabla 3). De hecho, existe una relación estrecha entre la demencia y el delírium, dado que la demencia es el principal factor de riesgo para desarrollar el cuadro confusional: dos terceras partes de los casos de delírium ocurren en pacientes que tienen un cuadro demencial de base. Esto se debe a que los pacientes con escasa reserva cognitiva son más sensibles a las lesiones o enfermedades agudas, a los fármacos (y a la polifarmacia), a los tóxicos y a las modificaciones bruscas del ambiente. Debido a las alteraciones del humor que se pueden observar en pacientes con delírium, otro de los diagnósticos diferenciales lo constituye la depresión. El delírium hipoactivo puede confundirse con esta alteración del estado de ánimo, ya que el paciente se presenta bradipsíquico, con una merma en la capacidad de concentrarse y con la presencia de alteraciones de la memoria. Sin embargo, en la depresión generalmente se rescata el antecedente de episodios previos similares y sin fluctuaciones del nivel de conciencia. La aparición de sintomatología en pacientes mayores de 40 años, sin antecedentes psiquiátricos previos o la aparición de síntomas novedosos en pacientes psiquiátricos deben hacer sospechar causa orgánica en general y delírium en particular. Principios generales del abordaje del paciente con delírium El delírium es un cuadro reversible y debe ser considerado como una emergencia médica. Su abordaje debe ser rápido y metódico. Se deberá tratar la(s) causa(s) subyacente(s) y minimizar los factores que contribuyen a su mantenimiento. En lo que respecta al tratamiento sintomático del delírium, este incluirá: tratamiento no farmacológico (medidas de soporte e intervención ambiental) y tratamiento farmacológico. 14
ML Pérez Roldán // Delírium TABLA 2 Causas más comunes de delírium Causas Causas intracraneales Causas extracraneales Causas farmacológicas Ingestión o intoxicación o abstinencia Ejemplos - Hematoma subdural - ACV - Crisis convulsiva - postictal - status epilepticus subclínico - Meningitis / encefalitis - Traumatismo craneoencefálico (contusión) - Encefalopatía hipertensiva - Neoplasias - Demencias y enfermedades degenerativas - Sistémicas: - infecciones (neumonía, infecciones urinarias, sepsis) - neoplasias - hipertermia - politraumatismos - déficits vitamínicos: B1, niacina, B12, ácido fólico - deprivación del sueño - estados posoperatorios - Metabólicas: - Endocrinopatías (tiroides, hipófisis, páncreas, adrenales) - Hipoglucemia - Desequilibrio ácido-base - Desequilibrio hidro-electrolítico - Cetoacidosis diabética - Encefalopatía hepática (insuficiencia hepática) - Encefalopatía urémica (insuficiencia renal) - Anemia - Cardiopulmonares: - Infarto agudo de miocardio - Insuficiencia cardíaca congestiva - Arritmias - Hipotensión - Hipoxia / hipercapnia - Tromboembolismo pulmonar - Insuficiencia respiratoria - Colinérgicos - Simpaticomiméticos - Anticolinérgicos primarios - Anticolinérgicos secundarios (ej.: antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos) - Benzodiazepinas - Antihistamínicos - Digoxina - Litio - Salicilatos - Interacciones farmacológicas - Alcohol - Intoxicación - Encefalopatía de Wernicke (tríada: confusión + ataxia + oftalmoplejía) - Psicosis de Korsakoff - Delírium trémens - Anfetaminas - Marihuana - Paco - Cocaína - Alucinógenos - Inhalantes - Toxinas: - monóxido de carbono - intoxicación con metales pesados - organofosforados - Abstinencia a drogas EDITORIAL SCIENS 15
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