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Urgencias 2 - Psicosis de base somática

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Urgencias en psiquiatría: Psicosis de base somática. Directora: María Norma Claudia Derito

NMC Derito //

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Psicosis de base somática Principios generales del tratamiento psicofarmacológico - "Start low, go low, but go". - Se deben priorizar aquellos fármacos que hayan resultado beneficiosos en el pasado y excluir aquellos que no hayan sido adecuadamente tolerados. - Se debe evaluar la discontinuación de fármacos que reducen la reserva cognitiva, tales como los anticolinérgicos, benzodiazepinas de acción corta (midazolam) y antihistamínicos (difenhidramina). - Se debe evaluar la discontinuación de fármacos que favorecen la sobresedación, mareos, ataxia y caídas, como los antipsicóticos típicos de baja potencia (clorpromazina, tioridazina). - Se deberán añadir los inhibidores de la acetilcolinesterasa, si ya previamente no se encontraban incorporados al esquema terapéutico; estos fármacos son de primera elección y han demostrado efectos favorables sobre la cognición y algunos síntomas neuropsiquiátricos y conductuales (apatía, ansiedad, alucinaciones e ideas delirantes), tanto en la enfermedad de Alzheimer como en la demencia con cuerpos de Lewy. Tratamiento del delírium El delírium es una alteración aguda y transitoria del funcionamiento cerebral caracterizado por niveles fluctuantes de conciencia, distraibilidad, psicosis y agitación. Usualmente ocurre en pacientes gerontes con demencia, y presenta una alta morbimortalidad. Las infecciones constituyen la etiología más común de delírium en esta población. También los fármacos anticolinérgicos y sedativos se encuentran en el podio. Los pacientes con delírium son incapaces de colaborar con su cuidado cotidiano, y pueden involucrarse en conductas poco seguras o impulsivas. Para el tratamiento del delírium en el adulto mayor, el lector deberá remitirse al capítulo de "Diagnóstico y abordaje del delírium (síndrome confusional agudo)", de este mismo texto. Tratamiento de la agitación y los síntomas psicóticos La agitación y los síntomas psicóticos constituyen una emergencia psiquiátrica dado el riesgo de auto o heteroagresión, tanto por la presencia de conductas agresivas, como por la negativa a higienizarse, a hidratarse, a alimentarse o a cumplir con los tratamientos médicos y psiquiátricos. Los antipsicóticos atípicos son fármacos de primera elección en la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy y la enfermedad de Parkinson con demencia. Sin embargo, estos fármacos pueden incrementar la mortalidad por eventos infecciosos o cardiovasculares. También incrementan el riesgo de efectos adversos cerebrovasculares en pacientes mayores con demencia. En la Tabla 4 se resumen los principales tratamientos en uso para las emergencias psiquiátricas en pacientes con demencia. Tratamiento de la depresión Las tasas de depresión mayor se incrementan en los estadíos tempranos y medios de la demencia, y esta enfermedad puede incluir la presencia de ideación suicida. La depresión puede presentar, entre sus síntomas, la negativa a hidratarse, alimentarse, tomar la medicación, o cumplir con otros aspectos del cuidado diario (che- 26

F Rebok // Urgencia en las demencias TABLA 4 Fármacos utilizados en las emergencias psiquiátricas en pacientes con demencia Fármaco Estrategia 1: Benzodiazepina Lorazepam Dosis Dosis máxima diaria Observaciones 0,5 - 1 mg Su uso produce amnesia VO; IM anterógrada y dete- rioro cognitivo Repetir según necesidad cada 30 - 60 min. Estrategia 2: Antipsicótico Risperidona Olanzapina Quetiapina Haloperidol 0,25 - 0,5 mg VO; gotas 2,5 - 5 VO; bucodispersable; IM 25 - 50 mg VO 0,5 - 1 mg VO; gotas; IM 0,5 - 2 mg 5 - 10 mg 25 - 100 mg 0,5 - 2 mg Repetir según necesidad cada 30 - 60 min. SEP dosis dependiente Sedación e hipotensión Sedación e hipotensión Útil en demencia con cuerpos de Lewy y enfermedad de Parkinson SEP Estrategia 3: Combinar benzodiazepina con antipsicótico Para agitación grave o refractaria Estrategia 4: Fármaco alternativo Trazodona 50 - 100 mg 50 - 100 mg Sedación y priapismo VO Repetir según necesidad cada 30 - 60 min. Medicamentos a evitar Benzodiazepinas de acción corta (triazolam, midazolam), antihistamínicos (difenhidramina, hidroxicina), hidrato de cloral, antipsicóticos típicos de baja potencia (clorpromazina, tioridazina) y analgésicos narcóticos debido al riesgo de sobresedación, mareos, ataxia, caídas, confusión y agitación paradojal. VO: vía oral; IM: intramuscular; SEP: síntomas extrapiramidales El autor aclara que ninguno de los fármacos enumerados en la tabla tiene una indicación (FDA) para la agitación o psicosis asociada a la demencia, y que su uso está recomendado sobre la base de la experiencia clínica y la información disponible de investigaciones. Los clínicos deben recordar el warning de la FDA (los antipsicóticos atípicos incrementan el riesgo de enfermedad cerebrovascular así como también la mortalidad en pacientes con psicosis relacionada con la demencia). Modificado de Agronin, 2007 queo de glucemia, extracciones de sangre, cuidado de las heridas, etc.), hecho que puede conducir a la pérdida de peso y caquexia general, cuadro conocido en la literatura anglosajona como failure to thrive. Los ISRS son útiles en el tratamiento de la depresión en las demencias degenerativas y vasculares. La elección del fármaco EDITORIAL SCIENS 27

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