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Urgencias 2 - Psicosis de base somática

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Urgencias en psiquiatría: Psicosis de base somática. Directora: María Norma Claudia Derito

NMC Derito //

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Psicosis de base somática TABLA 2 Síntomas presentes en el síndrome de abstinencia de alcohol, según nivel de gravedad Síntomas Síntomas de abstinencia "menores": insomnio, temblor, ansiedad leve, palpitaciones, molestias gastrointestinales, anorexia, cefaleas, diaforesis Alucinosis alcohólica: visuales, táctiles o auditivas Crisis convulsivas por abstinencia: convulsiones tónico-clónicas generalizadas Delírium por abstinencia alcohólica (delírium trémens): alucinaciones (principalmente visuales), desorientación, taquicardia, hipertensión, fiebre baja, agitación, diaforesis Tiempo de aparición después de la cesación del consumo de alcohol 6 a 12 h 12 a 24 h 24 a 48 h 48 a 72 h Modificado de Bayard, 2004. cer el «signo del trombón»), palpitaciones, molestias gastrointestinales, anorexia, sensibilidad a la luz y al ruido, cefaleas y diaforesis. Más raramente pueden presentar alucinosis visuales, táctiles o auditivas, pero siempre en presencia de niveles de conciencia normal (es decir, en ausencia de delírium). El único evento potencialmente letal de la forma minor del SAA es la presentación de una crisis convulsiva (cuya aparición es impredecible). Estas crisis son de breve duración, tónico-clónicas generalizadas y generalmente se autolimitan antes de que el paciente reciba la medicación correspondiente. Son factores de riesgo para desarrollar estas crisis convulsivas: (i) paciente con varios síndromes de abstinencia previos -hayan sido tratados o no-; (ii) el antecedente de una crisis similar en el pasado; (iii) paciente que no haya recibido una dosis adecuada de medicación durante el tratamiento de su síndrome de abstinencia; y (iv) estados de hipomagnesemia, hipoglucemia y alcalosis respiratoria, entre otros. Un tercio de los pacientes que padecen crisis convulsivas desarrollan luego un cuadro de delírium trémens. Estos pacientes no suelen consultar por su problema, y resuelven sus síntomas automedicándose con más alcohol o empleando benzodiazepinas. Cuando llegan a la guardia, generalmente lo hacen por presentar una crisis o traídos por la policía o familiares. Síndrome de abstinencia alcohólica - forma major (delírium trémens) El delírium trémens es la forma más severa de abstinencia al alcohol, y constituye una emergencia médica que requiere hospitalización. Se presenta en el 5 % de los pacientes que interrumpen o disminuyen la ingesta de alcohol, comienza 2 a 5 días (más frecuentemente entre el segundo y tercer día) después de la última ingesta, y tiene una duración usual de 3 días, pero que se puede prolongar hasta los 14 días. Se caracteriza por la presencia de delírium (síndrome confusional agudo) con desorientación (principalmente temporo-espacial), temblor severo y generalizado, alucinaciones (predominantemente visuales, pero también táctiles y auditivas -vívidas, generalmente microzoopsias, que frecuen- 48

ML Pérez Roldán // Delírium trémens temente generan un miedo intenso-), delirio ocupacional o de perjuicio, agitación y agresividad extremas (que normalmente requieren contención física), y por una hiperactividad autonómica marcada (la frecuencia cardíaca puede superar los 150 lat/min, la tensión arterial superior a 200/130 mmHg, e hipertermia de 40° C, diaforesis), además de crisis convulsivas intensas, que pueden durar cuatro minutos o más, y que colocan al paciente en franco riesgo de hipoxia cerebral. Suelen existir fluctuaciones en los niveles de actividad psicomotriz, desde la agitación hasta la letargia. La gravedad clínica del delírium suele fluctuar de hora en hora, con empeoramiento nocturno. Aunque son características de este cuadro, las alucinaciones no son imprescindibles para establecer el diagnóstico de delírium trémens. El delírium trémens no tratado tiene una mortalidad del 15 a 20 %, mientras que su detección precoz y tratamiento adecuados reduce la mortalidad al 5 a 10 % (para algunos, incluso al 1 %). Si los pacientes tienen una enfermedad cardíaca o respiratoria de base, pueden fallecer a causa de una arritmia o un infarto agudo de miocardio. Cuando aparece el delírium trémens, es probable que exista enfermedad médica asociada (neumonía, hemorragia digestiva, traumatismo craneoencefálico, hipoglucemia, alteraciones del equilibrio hidroelectrolítico, etc.). Tratamiento farmacológico del SAA no complicado La forma minor del SAA se trata con benzodiazepinas. Todas las benzodiazepinas parecen igualmente eficaces en reducir los signos y síntomas del SAA, y la elección de la benzodiazepina dependede las siguientes consideraciones clínicas: (i) como la mayoría de los signos y síntomas del SAA son constantes (producto, en la mayoría de los casos, de la activación autonómica), las benzodiazepinas de vida media larga (diazepam, clordiazepóxido) alivian el síndrome de abstinencia más consistentemente que aquellas benzodiazepinas que presentan una vida media más corta (lorazepam). Además, se prefieren fármacos menos liposolubles (clordiazepóxido), dado que las drogas más liposolubles (diazepam, alprazolam, lorazepam) son más euforigénicas. (ii) en los pacientes con antecedentes de crisis convulsivas por SAA, también es prudente seleccionar una medicación con un mejor perfil anticonvulsivante (fenobarbital, diazepam). Asimismo, los fármacos con vida media larga son más eficaces en prevenir las convulsiones por abstinencia alcohólica. (iii) en algunos pacientes, será importante obtener una adecuada sedación (pacientes ansiosos o agitados), mientras que en otros se tratará de evitar dicha sedación (pacientes gerontes, pacientes con comorbilidades significativas, trauma craneoencefálico, uso concomitante con otras drogas, desnutrición u obesidad, enfermedad hepática grave). Las benzodiazepinas de acción corta (lorazepam) presentan un menor riesgo de sedación excesiva. (iv) en pacientes con enfermedad hepática severa, se preferirá el uso de un fármaco que no fuerce el metabolismo hepático (lorazepam) que uno que requiera amplio metabolismo hepático (diazepam, clordiazepóxido, fenobarbital). En general, se recomienda el uso de benzodiazepinas por sobre otros fármacos hip- EDITORIAL SCIENS 49

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