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Urgencias 2 - Psicosis de base somática

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Urgencias en psiquiatría: Psicosis de base somática. Directora: María Norma Claudia Derito

NMC Derito //

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Psicosis de base somática nosedantes no benzodiazepínicos, ya que éstas presentan una eficacia mejor documentada, un mejor perfil de seguridad y un menor potencial de abuso. De todas maneras, el fenobarbital parece ser una alternativa terapéutica razonable, a pesar de que el margen de seguridad para este fármaco es menor que el de las benzodiazepinas cuando se requiere la administración en dosis elevadas. A partir de estas recomendaciones, la mayoría de los pacientes serán tratados con diazepam o clordiazepóxido por vía oral; y en cambio aquellos que presenten enfermedad hepática grave serán medicados con lorazepam. Tratamiento ambulatorio El tratamiento ambulatorio es de elección para la mayoría de los pacientes que presentan la forma minor del SAA, es decir, aquellos que presentan la forma no complicada de la abstinencia. El diazepam suele preferirse en los tratamientos ambulatorios ya que su comienzo de acción es más rápido, permitiendo ajustar mejor la dosis para el efecto deseado. Se deberá realizar psicoeducación tanto al paciente como al cuidador respecto de los síntomas y curso esperable de la abstinencia, las posibles complicaciones y las medidas que deberían adoptarse en caso de que estas aparezcan. Asimismo, se explicará la medicación que se administrará (diazepam), sus efectos adversos (principalmente sedación) y los riesgos de combinarla con alcohol (incoordinación, desinhibición, depresión respiratoria). La terapia estándar incluye una pauta de administración decreciente de diazepam a lo largo de 2 a 6 días. No debería continuarse con esta benzodiazepina pasado el sexto día. Durante la primera mañana, se deberá evaluar la presencia de síntomas de abstinencia, intoxicación, o consumo de alcohol durante las anteriores ocho horas. La presencia de intoxicación o consumo de alcohol durante las ocho horas anteriores constituyen una contraindicación para comenzar el tratamiento. De no mediar contraindicaciones, se deberá prescribir diazepam, para que comience a tomarlo una vez que el paciente llegue a su hogar. Se deberá entrevistar al paciente en forma diaria durante los primeros 3 a 4 días. Ajustar la dosis del diazepam a las necesidades del paciente; el objetivo es controlar los síntomas de la abstinencia sin generar sedación excesiva. En la Tabla 3 se presenta un ejemplo de esquema de diazepam para el control ambulatorio de los síntomas de abstinencia. TABLA 3 Programa fijo de dosis decrecientes de diazepam para control ambulatorio del SAA no complicado Tratamiento ambulatorio - Programa fijo con dosis decrecientes de diazepam Día 1 Diazepam 10 mg cada 6 h Días 2 - 3 Diazepam 5 - 10 mg cada 8 h Día 4 Diazepam 5 mg a la mañana y a la noche Puede requerirse una reducción gradual de dosis durante los próximos dos días Dosis equivalentes: diazepam 10 mg = clordiazepóxido 25 mg = lorazepam 1 mg Modificado de NSW, 2008 50

ML Pérez Roldán // Delírium trémens Tratamiento hospitalario Está indicado cuando se espera una evolución moderada a grave del SAA inicialmente pensado como no complicado (forma minor), cuando el paciente tiene el antecedente de crisis convulsivas por abstinencia o cuando tiene múltiples dependencias a drogas; también, cuando el paciente presenta comorbilidades clínicas que incrementan el riesgo ya estipulado para la abstinencia. Aquí se prefiere el empleo de un programa con dosis de carga o un programa basado en los síntomas (vs. programa fijo ut supra descripto). En la Tabla 4 se detalla el tratamiento farmacológico en ámbito hospitalario. Tratamiento farmacológico del SAA complicado (delírium trémens) El delírium trémens constituye una emergencia clínica que debe ser tratada en una unidad de terapia intensiva (UTI). Si el paciente no puede recibir el diazepam por vía oral (20 mg cada hora hasta una dosis total de 80 mg), se debe utilizar midazolam en infusión endovenosa (5 mg en bolo, después comenzar infusión a 2 mg/h, titulando la tasa de infusión según respuesta clínica). La infusión de midazolam debe ser cuidadosamente monitoreada. La administración intramuscular de 2 mg de lorazepam puede constituir una alternativa al midazolam. Las alucinaciones e ideas delirantes y la agitación pueden ser tratadas aumentando TABLA 4 Tratamiento farmacológico del SAA en ámbito hospitalario Tratamiento en internación Programa con dosis de carga Frente a la aparición de síntomas de abstinencia, iniciar dosis de carga: diazepam 20 mg (iniciales), incrementando a 80 mg durante 4 a 6 h, o hasta que se obtenga sedación (realizar revisión clínica si se requieren dosis mayores a 80 mg) Programa basado en los síntomas Abstinencia leve (CIWA-Ar < 10) - Medidas de soporte, observación cada 4 h - Si se requiere sedación: diazepam 5 - 10 mg VO cada 6 a 8 h durante las primeras 48 h Abstinencia moderada (CIWA-Ar: 10 - 20) - Observación cada 1 h - Administrar diazepam 10 - 20 mg en forma inmediata; repetir 10 mg cada 1 h o 10 - 20 mg cada 2 h hasta lograr control sintomático (hasta una dosis total de 80 mg) - Realizar control médico después de los 80 mg y si el paciente no está respondiendo, considerar la administración de olanzapina 5 - 10 mg Abstinencia grave (CIWA-Ar > 20) - Emergencia clínica. Administrar dosis de carga - Control médico más estricto, hasta que disminuya el puntaje Tomado de NSW, 2008 EDITORIAL SCIENS 51

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