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Urgencias 4 - Episodios agudos en psicosis crónicas

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Urgencias en psiquiatría: Episodios agudos en psicosis crónicas

NMC Derito //

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Episodios agudos en psicosis crónicas Las iteraciones son sacudidas, a veces leves y localizadas, otras veces intensas y generalizadas. Una iteración leve suele confundirse con el temblor, y la iteración intensa suele interpretarse como una convulsión (39). La combinación de síntomas puede expresarse cuando los pacientes muestran una actitud acinética en reposo aunque mantienen un bloque hipercinético en un segmento corporal: por ejemplo, se encuentran sentados dando una impresión de rigidez a la vez que golpean iterativamente el suelo con la pierna. El negativismo es un síntoma concomitante. Bumke la considera una resistencia a todo cambio de estado pasivamente provocado y a toda tentativa de aproximación (40). A menudo puede observarse en catatónicos una “reacción en el último instante” (Kleist). Se ha esforzado uno largo tiempo junto a la cama con ellos. En el momento en que nos levantamos y nos marchamos, dicen algo. Es una vieja regla la de prestar atención a los catatónicos en el momento de marchar para obtener eventualmente la única migaja posible (36). Son específicas las acciones impulsivas, y su inicio y terminación pueden ser bruscos. Los pacientes acinéticos pueden saltar repentinamente de la cama, correr por la sala, voltear objetos o volverse agresivos para volver inmediatamente a su postura rígida. Estas oscilaciones volitivas súbitas orientan al diagnóstico de agitación catatónica (29). Los movimientos pierden su gracia natural, su carácter expresivo (Ausdruckcharakter). Cuando los rasgos acinéticos afectan el desarrollo de los movimientos dan una impresión de rigidez, son cortantes, no transcurren de manera graciosa, pierden fluidez. La ejecución y evolución de los movimientos ofrece similitud ocasionalmente con síntomas atetósicos y coreicos. Los segmentos corporales que no participan de un movimiento voluntario muestran una clara rigidez, por ejemplo, cuando se mueven las extremidades, puede estar rígida la cara y viceversa. El juego del movimiento es entonces paracinético (29, 40). La motilidad expresiva adquiere fijeza. Son frecuentes las estereotipias mímicas, o bien la ejecución de muecas (grimacing), que afectan más a la mitad superior del rostro, a diferencia de las discinesias farmacológicas. La expresión del rostro puede ser típicamente contorsionada. En este contexto se puede presentar la característica risa exagerada, inmotivada y desconcertante, que puede confundirse con una risa compulsiva (29). Los estados defectuales se presentan con una disminución de la iniciativa y un aumento de los impulsos. La realización de muecas, un fregado de manos iterativo, impulsos verbales descontextuados y la evolución hacia un estado apático son orientadores para su reconocimiento. La predisposición impulsiva se manifiesta en descargas motoras elementales y súbitas, se conserva incluso en los grados más altos de defecto (29). El DSM 5 ofrece un apartado para la codificación de los trastornos catatónicos en el capítulo dedicado al “Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos”. La categoría de catatonia no especificada es acaso compatible con la catatonia periódica, dado que permite incluir tanto la presentación predominante de síntomas psicomotores como el patrón de recurrencias y remisiones, incompatible con la esquizofrenia. De esta manera, la catatonia periódica es conceptualizada como un síndrome psicomotor independiente (41). La Tabla 1 resume las categorías diagnósticas de la catatonia en el DSM-5. 36

CL Cárdenas Delgado // Catatonia periódica, episodios agudos Genética Se considera que la catatonia periódica tiene un patrón de herencia autosómica dominante. El riesgo de morbilidad acumulada en familiares de primer grado alcanzó el 26.9%, en comparación con otras formas de esquizofrenia catatónica que alcanzaron un riesgo del 4,6%, indicador de que las catatonias sistemáticas representan formas esporádicas de esquizofrenia (43). La evidencia de su asociación con un locus mayor de susceptibilidad en el cromosoma 15q15 fue obtenida y replicada en dos estudios de ligamiento genético. Existe un segundo locus independiente en el cromosoma 22q13, lo que sugiere su heterogeneidad genética (30, 32). Se demostró un fenómeno de anticipación genética en familias de catatónicos, compatible con la expansión repetida de tripletes de nucleótidos o de otro elemento repetitivo inestable que afecte la expresión génica (31). Por el momento los estudios que intentaron identificar trinucleótidos como candidatos putativos tuvieron resultados negativos (44). El brazo largo del cromosoma 15 no solo fue asociado con la catatonia periódica. Se vinculó la región 15q11-13 con la expresión fenotípica del síndrome de Prader-Willi (45), con el trastorno bipolar y con distintos subtipos del receptor GABA A (46, 47) así como con el autismo (48). Ciertamente se requieren futuros estudios para caracterizar la relación clínica y fisiopatológica condicionada por el vínculo entre estos locus. Tratamiento Las benzodiazepinas y la terapia electroconvulsiva se han consolidado como opciones terapéuticas de primera línea. Existe abundante evidencia clínica que sustenta la efectividad y seguridad de las benzodiazepinas en el síndrome catatónico agudo, particularmente en la variedad estuporosa, pero no se han publicado estudios aleatorizados y controlados con placebo que documenten su eficacia. La mayoría de las recomendaciones terapéuticas surgen de series de casos y reportes clínicos. En este sentido, se ha documentado una tasa de respuesta a las benzodiazepinas del 70 - 90% en pacientes con intensa ansiedad durante el episodio y una constelación clínica inhibida (mutismo, acinesia y negativismo). Los resultados alcanzados en pacientes con esquizofrenia catatónica no son tan alentadores, se reportó una tasa de respuesta del 20 - 30% (49). La terapia electroconvulsiva (TEC) representa una opción terapéutica efectiva y segura en todas las formas de catatonia, independientemente de su etiología. Debe ser considerada en los casos refractarios a las benzodiazepinas. Además se ha sugerido como tratamiento de elección en la catatonia maligna (49). TABLA 1 La catatonia en el DSM-5 (42) - Catatonia asociada a otro trastorno mental (especificador de catatonia) 293.89 (F06.1) - Trastorno catatónico debido a otra afección médica 293.89 (F06.1) - Catatonia no especificada. Nota de codificación: Codificar en primer lugar 789.99 (R29.818) otros síntomas que afectan los sistemas nerviosos y musculoesqueléticos, y a continuación 293.89 (F06.1) catatonia no especificada. EDITORIAL SCIENS 37

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