Urgencias 5 - Episodios agudos en psicosis orgánicas crónicas

MNC Derito // Brote

MNC Derito // Brote en las catatonias crónicas mientos involuntarios catatónicos. Wernicke distingue las perturbaciones del movimiento en (40): - Acinéticas (abolición de los movimientos involuntarios). - Hipocinéticas (disminución de los movimientos voluntarios e involuntarios). - Hipercinéticas (aumento de los movimientos involuntarios). - Paracinéticos (los movimientos que pasan malogrados delante de su objeto) que se caracterizan por una combinación de hipercinesia con acinesia, que da como resultado un movimiento rígido y cortado como el de un robot. Los movimientos que se ponen en juego cuando falla la voluntad son los involuntarios. Ante la falla o ausencia de su organizador (el lóbulo frontal), que maneja el inicio y la secuencia correcta de los movimientos dirigidos hacia un fin, sucede que los engramas de movimientos que están inscriptos en las cortezas de los ganglios basales y el cerebelo se disparan sin orden ni finalidad, por las vías que le son propicias, así nos encontramos con los movimientos “asombrosos”, “grotescos”, pero esencialmente afinalísticos de los fenómenos catatónicos. Formas catatónicas y su correlato neurofisiológico En este tipo de enfermedades debemos concentrarnos en las fallas del lóbulo frontal, especialmente la zona prefrontal con sus dos regiones específicas interconectadas, la región orbitaria anterior y sus conexiones con el sistema límbico, y la región dorsolateral (memoria de trabajo). Actualmente se entiende como funciones del prefrontal los temas de la metacognición, el pensamiento crítico, la autoconciencia. Aspectos de lo que usualmente experimentamos como: darse cuenta, ser consciente de sí mismo y de los demás, la actitud crítica, todos ellos son, en realidad, aspectos de la actividad personal que probablemente necesiten de mayor profundidad en su estudio. Se ha deducido, por ejemplo, que el área prefrontal dorsolateral tiene una función metacognitiva y una función ejecutiva. En tal sentido, Gaviria (1996) en un trabajo de revisión sostiene que las áreas prefrontales son responsables de la flexibilidad cognoscitiva, el ordenamiento secuencial de hechos recientes; que tiene la capacidad de planificar, regular las acciones según estímulos ambientales y el aprendizaje a partir de la experiencia. Asegura, además, que se encarga de establecer la empatía y el comportamiento más apropiado desde el punto de vista social y civil, así como regular la motivación. Pero una vez que hemos precisado, por un lado, la naturaleza de la conciencia y de la memoria neocortical, y por otro, la verdadera naturaleza de la motivación nos queda deducir que el neocórtex prefrontal dorsolateral es el sistema de memoria del componente conativo-volitivo de la conciencia. La clase de información que contiene es la estructura de motivos cuya actividad es el modelo que organiza la expectación del plano epiconsciente, estructura las actitudes y el carácter, los que a su vez, se expresan en la conducta de la personalidad (Ortiz, 1994, 1996, 1997, 1998) (26) (27) (28). La pregunta es qué sucede cuando la voluntad está anulada o suspendida y ya no EDITORIAL SCIENS 23

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Episodios agudos en psicosis orgánicas crónicas puede efectuar acciones finalísticas, ordenadas por el pensamiento. ¿Qué sucede cuando el prefrontal dorsolateral ya no pueden cumplir su función conativo-volitiva y ordenar las acciones, porque están hipofuncionantes o afuncionantes, ya sea en forma transitoria o definitiva. Sucede que los niveles inferiores en los que se encuentran los engramas de movimientos involuntarios, los núcleos de la base y el cerebelo, esencialmente, al no tener quién los organice, comienzan a disparar movimientos involuntarios anormales en forma desorganizada, afinalística. Por ello estos movimientos, parecen “grotescos”, inexplicables, incomprensibles, fuera de contexto. Esto que no pasa de ser una hipótesis, que surge de la observación de los movimientos involuntarios que brotan en las psicosis motoras agudas y crónicas, cuadros completamente diferentes, parecerían tener un correlato en las neuroimágenes funcionales, SPECT Y PET, obtenidas en plena descompensación de una psicosis motora aguda. Como bien propusieron Fink y Taylor en el prólogo de su libro "Catatonia", respecto a los diversos complejos sintomáticos que se describen en las distintas enfermedades catatónicas (agudas y crónicas), "sus numerosas formas se han catalogado de muchas maneras, pero es probable que reflejen una fisiopatología común” (8). En los estudios de SPECT, realizados por el Dr. Darío Saferstein en casos de catatonias crónicas en brote y luego estando compensadas confirman esta hipótesis, si bien se trata de muy pocos casos, por lo que solo podemos hablar de hallazgos. En situación de brote hemos visto en el SPECT, aumento de funcionamiento de los núcleos de la base, e hipofunción de la región prefrontal dorsolateral y orbitaria anterior. En casos de formas crónicas compensadas, el SPECT dio como resultado hipofunción de la región prefrontal orbitaria bilateral y ausencia de funcionamiento de la región prefrontal dorsolateral, especialmente izquierda. Para Fricchione, la catatonia implica una alteración en el funcionamiento del circuito cortico-subcortical-límbico, que implica las conexiones de la corteza orbitaria anterior y la corteza prefrontal dorsolateral, con la corteza cingulada anterior. A su vez estas se conectan creando un bucle constituido por los ganglios de la base, el tálamo, amígdala, septum, y las allocortezas hipocámpica y piriforme, en el cual se coordinan y elaboran estrategias primitivas de evitación y acercamiento, articulando los efectores más primitivos hipotalámicos, y del tronco del encéfalo (23). En el plano neurofisiológico se expresa como una anomalía en los patrones de activación-desactivación de sus componentes, siendo consecuencia de un desbalance dopamina/GABA, en el plano neuroquímico. A su vez, las etiologías que pueden desencadenar estos mecanismos son múltiples, pueden implicar lesiones estructurales o perturbaciones funcionales, que a su vez son capaces de generar el síndrome catatónico. Al no funcionar adecuadamente este circuito, con sus repercusiones en la actividad de otras regiones neocorticales, los rendimientos más complejos y la elaboración de estrategias más sofisticadas en respuesta a las demandas del medio se anulan, libe- 24