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Urgencias 6 - Trastornos de la personalidad

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Urgencias en psiquiatría - Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones

D Rodante, F Rebok //

D Rodante, F Rebok // Trastorno límite de la personalidad que deben priorizarse a la hora de elegir fármacos (11). La desregulación impulsivoconductual es la que más respuesta tendría a la farmacoterapia; al contrario de la dimensión interpersonal y la del sentido de sí mismo (self) (61). Los antidepresivos deben evitarse como primera línea de tratamiento, a menos que exista comorbilidad diagnosticada de episodio depresivo mayor, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo compulsivo o bulimia nerviosa severa. Esto se explica por la falta de selectividad serotonérgica que poseen los antidepresivos; es decir, la hipereactividad amigdalina, base neurobiológica de la DE (62) requiere de un bloqueo 5-HT 2A , sin bloqueo 5-HT2C (63). En conclusión, el uso de tratamiento farmacológico en el TLP es off-label (o “por fuera de prospecto” o “fuera de indicación”) aunque es uso frecuente en la práctica clínica (64). Teniendo en claro esto último, el tratamiento farmacológico es síntomaespecífico, dirigido a cada dimensión particular, no al trastorno como un todo. Las dimensiones o targets sintomáticos a evaluar para el potencial tratamiento psicofarmacológico son las dimensiones de desregulación emocional, desregulación impulsivo-conductual y desregulación cognitiva. La farmacoterapia debe darse dentro de un marco colaborativo abierto donde se discuta y se acuerde el “como” utilizar los psicofármacos, más que qué psicofármaco utilizar, por lo que hablamos de “manejo farmacoterapéutico del TLP” y no tratamiento psicofarmacológico. Por otro lado, la distinción de distintos subtipos puede ser de importancia en términos de pronóstico y abordaje farmacoterapéutico (5). Tomando como ejemplo la subtificación antes descripta, parece ser fundamental la adherencia al tratamiento psicofarmacológico y su implementación temprana hasta alcanzar estabilidad en la regulación emocional y control de los impulsos para los subtipos afectivo, impulsivo y agresivo (5, 34). Por otro lado, los subtipos dependiente y vacío pueden beneficiarse con un adecuado abordaje psicoterapéutico (5, 38). Tratamiento psicoterapéutico del TLP - Terapia dialéctico comportamental (DBT, por sus siglas en inglés) Existes algunas intervenciones psicosociales que demostraron cierta eficacia en trabajos controlados aleatorizados en el tratamiento del TLP (65). Dos de ellas son tratamientos de orientación psicodinámica como la terapia basada en la mentalización (66, 67) y la terapia focalizada en la transferencia (68); sin embargo, esta última posee numerosas limitaciones (69). El resto de las psicoterapias derivan de la terapia cognitivo-conductual, como la terapia focalizada en esquemas (70) y la terapia dialéctico comportamental (DBT, por sus siglas en inglés). DBT demostró claros beneficios en el abordaje de estos pacientes (7), siendo la terapia que posee mayor cantidad de estudios que demuestran su eficacia (71-73). La investigación en DBT se centró en las dos primeras etapas del tratamiento (ver Tabla 3) con el objetivo de obtener el control conductual, ayudar a la persona a que desarrolle y mantenga la motivación para seguir en tratamiento, y reducir al mismo tiempo las conductas suicidas, las autolesiones no suicidas y otras conductas EDITORIAL SCIENS 33

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones impulsivas como, por ejemplo, el abuso de sustancias y atracones (74). En estudios que compararon DBT versus tratamiento usual (en este último grupo todos los pacientes podían elegir cualquier tratamiento disponible en la comunidad) en pacientes con TLP, los pacientes que realizaron DBT presentaron menos conductas parasuicidas y con menor severidad médica, mantuvieron con más frecuencia la terapia individual y necesitaron menos días de internación psiquiátrica (42, 72, 75). En otro estudio, pacientes TLP que recibieron DBT disminuyeron un 50% el riesgo de realizar un intento de suicidio (hazard ratio, 2,66; p = 0,005), requirieron menos hospitalizaciones por ideación suicida (F1,92 = 7,3; p = 0,004) y tuvieron menor riesgo médico en los actos suicidas y autolesivos realizados en conjunto (F1,50 = 3,2; p = 0,04). A su vez, en el grupo DBT los pacientes tuvieron menos probabilidades de abandonar el tratamiento (hazard ratio, 3,2; p =0,001), menos hospitalizaciones psiquiátricas (F1,92= 6,0; p = 0,007) y menos visitas a urgencias psiquiátricas (F1,92 = 2,9; p = 0,04) (42). Durante los primeros seis meses de seguimiento, estos sujetos tuvieron significativamente menos conductas parasuicidas, menos ira y una mejor adaptación social autoevaluada (42). Otros estudios mostraron que los pacientes que reciben DBT presentan una reducción significativamente mayor en ideación suicida, desesperanza, depresión y expresión de la ira (71) y menos intentos de suicidio y autolesión deliberada (76). A su vez, presentan una adherencia al tratamiento igual o ligeramente mejor que los pacientes en terapia habitual, y se reduce en un 30% la probabilidad de abandono (42, 65, 71, 72, 76-78). Por otro lado, DBT demostró suficiente evidencia en el tratamiento de personas con trastornos por dependencia de sustancias (TDS) con o sin TLP comórbido, tanto en medidas impulsivo-conductuales suicidas o autolesivas como de consumo de sustancias (73, 78). En lo referente a TLP comórbido con TDS, las pacientes a las que se realizaron DBT presentaron una mayor probabilidad de alcanzar remisión total, de permanecer durante más tiempo en remisión parcial, de pasar menos tiempo cumpliendo todos los criterios, y se abstuvieron de consumir drogas y alcohol durante más días que las sometidas a tratamientos comunitarios por parte de expertos (79). Además, DBT fue adaptada para el tratamiento de personas con trastornos de la conducta alimentaria con excelentes resultados (80, 81). En el estudio de componentes de DBT, el entrenamiento en habilidades en formato grupal parece ser importante en la mejoría global del TLP que se observa con la intervención de DBT estándar (65). El grupo de habilidades parece tener impacto en síntomas de depresión, ansiedad, psicoticismo (autoreferencia), irritabilidad y una reducción en los síntomas psiquiátricos generales, como así también menores tasas de abandono (65). Descripción del modelo DBT DBT nace originalmente para el tratamiento de mujeres con conductas parasuicidas; balancea estrategias de aceptación con estrategias de cambio (7, 42, 72, 75, 82). El tratamiento está organizado en etapas, donde cada una tiene su objetivo par- 34

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