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Urgencias 6 - Trastornos de la personalidad

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Urgencias en psiquiatría - Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones

Capítulo 3 Trastorno

Capítulo 3 Trastorno de la personalidad antisocial y psicopatía Christian L. Cárdenas Delgado La psicopatía es un trastorno, en parte, caracterizado por respuestas emocionales superficiales, falta de empatía, impulsividad y mayor probabilidad de desarrollar conductas antisociales (1). Fue caracterizada como un trastorno de la personalidad (particularmente, por sus déficits afectivos) y en menor medida como un trastorno conductual. A pesar de que se los emplea de forma intercambiable los constructos diagnósticos de psicopatía, trastorno antisocial de la personalidad y personalidad disocial son distintos. El concepto de trastorno antisocial de la personalidad fue ampliamente criticado por sus múltiples limitaciones que llevaron a cuestionar su validez práctica en el ámbito forense (2). En particular, la presencia de elementos psicopáticos en la población penal tiene valor predictivo sobre la adaptación institucional y el riesgo de reincidencia (3). Dentro del primer año de liberación es tres veces más probable la reincidencia de los psicópatas con respecto a los no psicópatas, y es cuatro veces más probable la reincidencia violenta (4). La mayoría de los estudios sobre psicopatía se desarrollaron en el ámbito penitenciario. Frente a esto, es importante destacar que el hecho de tener antecedentes penales no representa una condición necesaria ni suficiente para el diagnóstico de psicopatía. De hecho, los psicópatas exitosos (successful psychopaths) representan un subgrupo que manifiestan los elementos psicopatológicos nucleares -afectivos e interpersonales- del trastorno, pero que no entran en conflicto con el sistema penal (5). En este sentido se postula que en los criterios de los manuales oficiales de diagnóstico se encuentran sobrerrepresentados los elementos conductuales y las acciones antijurídicas, a la vez que se subestiman los aspectos psicopatológicos, nucleares, del síndrome psicopático. Historia La revolución de 1789 introdujo la noción de los derechos del hombre frente a la colectividad y el estado. El imperio, heredero discutido de la república, constató que la locura no es un crimen y con el artículo 64 del Código Penal de 1805 se creó la locura legal, al mismo tiempo que la psiquiatría: desde entonces el loco es retenido y ordenado, el criminal es castigado. Philippe Pinel, médico influido por el empirismo de Locke y Condillac, sentó las bases de la nosología psiquiátrica y presentó la primera descripción formal de este trastorno mediante el concepto de manie sans dèlire (manía sin delirio), señalando en 1801 el comienzo del estudio científico de los trastornos de la personalidad (6). En su Traité médico-philosophique sur l'aliénation mentale, ou La manie observó: “Podemos tener una justa admiración por los escritos de Locke, y acordar, sin embargo, que las nociones que él ofrece sobre la manía son EDITORIAL SCIENS 43

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones incompletas, cuando la ve como inseparable del delirio”. De acuerdo con el paradigma imperante en el siglo XVIII, las enfermedades mentales eran concebidas exclusivamente como perturbaciones del intelecto. Pinel fue el primero en reconocer el papel preponderante de la afectividad mientras que las funciones intelectuales permanecen indemnes, observó que varios alienados estaban “…dominados por una suerte de instinto furioso (instincte de fureur), como si solo estuviesen lesionadas las facultades afectivas” (7, 8). Jean-Étienne Dominique Esquirol, alumno de Pinel, introdujo una innovación nosográfica al distinguir la manie - considerada un delirio general – de las formas sans délire o razonantes, las que deben agruparse bajo la rúbrica de las monomanías. Esta perspectiva, que admite la existencia de las locuras parciales, sentó las bases de la polémica que habría de concitarse en las generaciones ulteriores: primero, la existencia o no de locos a medias o semilocos; segundo, la responsabilidad o irresponsabilidad del loco, siendo su locura supuestamente parcial. Esquirol, eventualmente, incorporó las características clínicas de la manía sin delirio pineliana en su descripción de la monomanía homicida, dividiéndola entre monomanía razonante y monomanía instintiva (9, 10). El término moral insanity (locura moral) fue empleado inicialmente en el siglo XVIII por Thomas Arnold y Benjamin Rush, pero se difundió en la literatura gracias a James Cowles Prichard, médico y etnólogo británico. Nacido en 1786, fue criado como cuáquero y aunque se convirtió al anglicanismo en 1810, nunca abandonó sus preocupaciones religiosas, lo que era infrecuente entre sus pares de la comunidad científica. Sobre la base del concepto de manía sin delirio de Pinel describió individuos con trastornos de la afectividad (“moral”): “sin ningún trastorno o defecto remarcable del intelecto, del conocimiento o de las facultades del razonamiento, y particularmente sin ninguna ilusión o alucinación”. Su conducta, así como sus sentimientos están perturbados, y estos síntomas están estrechamente relacionados: “Las propensiones están tan estrechamente vinculadas a las pasiones y emociones que son generalmente referidas a la misma división de facultades. En mi clasificación, los trastornos de ambas son comprendidos en la designación de Locura Moral” (11). Los casos compendiados por Prichard eran muy diferentes de los casos violentos presentados por Pinel y los ejemplos de homicidas utilizados por Esquirol, y muchos de ellos tenían mucho en común con la descripción genérica de los “trastornos de la personalidad” que surgió durante la segunda mitad del siglo XX. No obstante, el concepto de locura moral se transformó en la base de las teorizaciones que se desarrollaron en el siglo IX sobre la criminalidad innata (12). El significado corriente del término psicópata en la literatura psiquiátrica alemana es atribuible a Koch (1889), quien aplicó el concepto de “inferioridades psicopáticas” a las anomalías de la personalidad (Psychopatische Minderwertigkeiten); además contribuyó al estudio de las psicopatías a través de la descripción tipológica. Sin embargo, el uso del término inferioridad llevó a connotaciones negativas e incluso a 44

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