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Urgencias 6 - Trastornos de la personalidad

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Urgencias en psiquiatría - Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones

E Cortese // Trastorno

E Cortese // Trastorno de la personalidad narcisista: abordaje en la urgencia CUADRO 7 Los subtipos del TNP, según el estudio de Russ y col. (13) Subtipos de TNP Rasgos típico Nivel de funcionamiento Defensas Comorbilidades Pronóstico Tratamiento Maligno/grandioso - Autoimagen grandiosa y sobrevalorados. - Iracundos. - Manipuladores. - Búsqueda del poder y el control en las relaciones interpersonales. - Ausencia de remordimientos. - Creen tener prerrogativas sobre el resto. - Ausencia de insight y tendencia a culpar a los demás de sus fracasos. - Ausencia de sentimientos de ineptitud y de emociones negativas a excepción de la ira. - Intermedio. - Frecuentes inconvenientes con la ley. - Autoimagen grandiosa primaria. - Trastorno antisocial de la personalidad. - Abuso de sustancias y conductas disruptivas (por ejemplo, violencia de género). - Peor pronóstico. - Insatisfactorio, dada la ausencia de insight, empatía y la tendencia a manipular. - Infrecuente que soliciten tratamiento psicológico y psiquiátrico. Frágil/vulnerable - Inestabilidad en la autoimagen, del polo grandioso al vulnerable. - Cuando funcionan en modo grandioso, sensación de tener privilegios y de ser importante. - Frecuentes sentimientos de ineptitud, inferioridad, soledad, y vergüenza. - Angustia y depresión frecuentes. También la ira. - Bajo: es el subtipo con peor funcionamiento adaptativo global. - Autoimag en grandiosa secundaria y defensiva, ante la baja autoestima constitucional. - Trastorno borderline de la personalidad, dependiente y evitativo. - Trastornos depresivos y de ansiedad. Intermedio. - Éxito intermedio. Los pacientes necesitan tratamiento de apoyo en sus estados de vulnerabilidad 5 . - Apunta a indagar empáticamente en la angustia, baja autoestima e inseguridad. - Frecuente tratamiento psicológico y psiquiátrico por comorbilidad y descompensaciones. - Forma más común en pacientes con TNP internados. Exhibicionista/de alto rendimiento - Autoimagen grandiosa y Exagerado sentido de su propia importancia. - Competitivos. - Necesidad de despertar admiración, y búsqueda de atención. - Seductores. - Fortalezas: suelen ser interpersonalmente agradables, extrovertidos, enérgicos, emprendedores y orientados al éxito, regidos por el afán de recibir gratificaciones narcisistas. - Alto: Frecuentes logros y éxitos. - Autoimagen grandiosa primaria. - Baja comorbilidad psiquiátrica. - Mejor pronóstico. - Raro el inicio de tratamiento psicológico y psiquiátrico. - Se beneficia de un abordaje basado en el insight y en las interpretaciones (que el paciente pueda captar como la postura narcisista imposibilita relaciones más profundas con el semejante). 5. Evitando el recurso de la autoafirmación narcisista y la degradación del otro para alimentarla, tan característico. EDITORIAL SCIENS 65

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones CUADRO 8 Dominios comprometidos en el TNP Área Autoimagen Afectividad Conducta y relaciones interpersonales Estilo cognitivo Prevalencia Descompensación Tipo de transferencia Mecanismos defensivos Evolución Antecedentes 66 Características - Grandiosa. - Existen subtipos donde se encuentra en fluctuación con una autoimagen desvalorada y vulnerable. En pacientes internados: autoestima baja, explicita, no solamente implícita (11). - Despreocupados y optimistas, existiendo subtipos con tendencia a la hipertimia (exhibicionista / alto rendimiento). - Indiferentes con tendencia a la irascibilidad (grandioso-maligno). - Ante la descompensación, son más frecuentes los episodios depresivos, con características propias, y las manifestaciones de angustia. - Propensión a la vergüenza y a sentirse humillados, en especial, en pacientes del tipo frágil-vulnerable. - Lo fundamental a este respecto, para todos los pacientes; es que la vida emocional refleja las fluctuaciones en la autoestima. - Arrogante, con actitud pretenciosa y altanera. Exhibicionistas, saben desplegar encanto superficial para despertar admiración (subtipo exhibicionista-alto rendimiento). - Indiferentes, insensibles, carente de empatía, y manipuladores (subtipo grandioso-maligno). - Suelen ser mentirosos interpersonalmente, con tal de mostrar una imagen de si elevada. - Ante frustraciones o situaciones en las que se ve amenazada su imagen infatuada, pueden volcarse al polo vulnerable. En algunos casos con mayor frecuencia y facilidad se ubican en esta cara (subtipo frágil-vulnerable). - Expansivo, con fantasías inmaduras e ilimitadas de éxito, belleza, fama, o poder. - Prevalencia del 1%, a predominancia del sexo masculino (70%). (1) - Cuadros depresivos: anhedonia, apatía, sentimientos de inadecuación, humillación, vergüenza, vacío, y soledad. Raros sentimientos de culpa y de inutilidad, con ánimo triste. Riesgo suicida considerable (con mayor frecuencia el subtipo frágilvulnerable). - Manifestaciones de angustia. - Micro-episodios psicóticos de tipo paranoide (más frecuente en el tipo grandioso-maligno). - Irascible / privilegiada (17). - Racionalización: con el objeto de esconder inconsistencias en su autoimagen, o para no confrontar con sus conductas insensibles (15). - Fantasía: para alimentar su sentido de alta valía y la imagen de su yo grandioso (15). - Tasa de remisión a dos años en pacientes tratados, del 53% 6 (9) (26). - Temperamento: en algunos tipos es frecuente la disposición hipertímica. - Trastornos mentales en la familia: es frecuente observar familiares con trastornos de personalidad del tipo antisocial, histriónico y borderline. - Tipo de crianza: es frecuente observar dos patrones extremos de cuidado, la sobrevaluación parental, o la deprivación emocional parental 7 . - Biografía con dificultades en las relaciones interpersonales. 6. En los estudios (9) que muestran prevalencia y estabilidad a largo plazo, dos años en promedio, se observó una tasa de remisión de los criterios diagnósticos del TNP según DSM-IV, moderada que se acercaba al 53 %. Algunos rasgos se mantenían más estables, como la carencia de empatía, mientras que otros son francamente inestables, como el creerse únicos, o las fantasías exacerbadas de grandeza. 7. Padres que adularon al futuro narcisista, haciéndole ver que su imagen colmaba sus expectativas, impidiéndose de esta manera, la expresión y el reconocimiento de defectos, con la consiguiente aceptación y tolerancia (15). Otra perspectiva, coincidente con la psicodinámica, que contraría la anterior postura, señalando más bien una crianza con negligencias e indiferencia afectiva, siendo la construcción narcisista reactiva ante el rechazo (16).

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