E Cortese // Trastorno de la personalidad narcisista: abordaje en la urgencia El trastorno antisocial Es interesante mencionar algunos criterios que permiten distinguir este desorden del tipo antisocial. La confusión principal que se suscita es que ambos presentan una imagen grandiosa de sí mismos, habitualmente adulando sus cualidades insensibles y sus dotes de embaucador, sumado a su comportamiento manipulador y su actitud poco empática. Sin embargo, allí donde el antisocial procura conseguir provecho material y goce egoísta a través del engaño y la manipulación, el narcisista también utiliza iguales medios solo que con el objeto de capturar la admiración y el aplauso del público, y así nutrir su ya insuflado ego o para demostrar su superioridad. Justamente, debido a esta otra directriz conductual, los narcisistas son más bien, explotadores pasivos, a menudo seduciendo a sus víctimas y suscitando algún encanto al principio, a diferencia de la actitud activa y violenta que explícitamente ostentan la mayoría de los antisociales desde el inicio (15). Por otro lado, el narcisista no muestra el patrón de impulsividad, conducta delictiva y agresividad vehemente, patrimonio de los antisociales (1). De todas maneras, es la dimensión grandiosidad narcisista la que más lo distingue del antisocial (18), y en términos de criterios del DSM-IV, los que tienen mayor valor discriminativo son el 1, 2, 3, 4, 5, y 9 (19). Trastorno borderline Este diagnóstico diferencial se plantea frente a la faceta vulnerabilidad del TNP, en donde es común la baja autoestima, los sentimientos de vacío, soledad y desvalimiento. La diferencia se establece, porque estos últimos son transitorios en el TNP, mas allá de que en el subtipo vulnerable se presente con frecuencia. Los pacientes borderline no despliegan de manera permanente la dimensión grandiosidad y su existencia es mucho mas accidentada, siendo una constante la inestabilidad anímica, impulsividad, e intentos suicidas, en disonancia con el TNP. Otro punto de discrepancia es el tipo de factor desencadenante de la desestabilización CUADRO 12 Principales diagnósticos diferenciales del TNP Diagnóstico diferencial Trastorno de personalidad antisocial. Trastorno de personalidad borderline. Trastorno de personalidad histriónico. Trastorno de personalidad histriónico. Trastorno bipolar (durante los estados maniacos). Trastornos depresivo y ansioso (durante las descompensaciones). Trastornos psicóticos breves (ante micro-episodios psicóticos durante una descompensación). EDITORIAL SCIENS 71
NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones del desorden. La principal situación precipitante de una descompensación en el paciente borderline es el temor a ser abandonado por el otro significativo, mientras que en el TNP, aquella en la que se siente humillado, degradado o desprestigiado, enfrentando al paciente a una imagen de sí alicaída, impotente, o derrotada. En términos de criterios diagnósticos del TNP, según el DSM-IV, los que tienen mayor valor discriminativo son el 1, 3, 4, 5, 7 y 9 (19). Trastorno histriónico de la personalidad Este, al igual que el antisocial, son los dos trastornos que mayor esfuerzo demandarán del clínico para establecer un diagnóstico diferencial, ya que la comorbilidad es frecuente en muchos casos, mientras que en otros los rasgos compartidos son numerosos, al punto tal que delimitan subtipos en el continente de los TNP. A los histriónicos también les gusta el reconocimiento, solicitan tributo asiduamente, son exhibicionistas y buscan despertar admiración. Asimismo, algunos narcisistas son seductores y pueden generar un encanto superficial. Sin embargo, el objetivo es diferente. El histriónico busca ser atendido y amado, mientras que el narcisista está orientado a demostrar su superioridad y su imagen grandiosa, imponiéndosela a menudo al otro. Además, los medios para tal fin son discrepantes, ya que los histriónicos suelen ser cálidos, afectuosos, y están dispuestos a aceptar convenciones y tener cierta reciprocidad, si se les devuelve aprobación y atención; mientras que los narcisistas en todo momento de su modus operandi demuestran un deseo de evitar dependencia de los demás, dando una imagen de sí más bien inexpugnable, de frialdad, e insensibilidad, mostradas como señales de un yo implacable y poderoso, generando en el otro más bien rechazo y alejamiento. El otro punto disonante es la situación desencadenante de un episodio de descompensación, que en el caso de los histriónicos es el abandono, el desamor o la imposibilidad de acaparar la atención del otro significativo, a diferencia del TNP, como se mencionó. Trastorno paranoide de la personalidad Este desorden puede generar algunas dudas diagnósticas en un principio y transitoriamente, cuando el paciente narcisista se presenta con un micro-episodio psicótico, o con suspicacia e ideas de perjuicio (1) (15). La diferencia estriba en que estos rasgos no son continuos en los narcisistas, y son desencadenados ante el temor de que queden expuestas sus imperfecciones y defectos, es decir, que se evidencie una autoimagen grandiosa colapsada y humillada ante una situación vivida (1) (15). Trastorno bipolar (fase maniaca-hipomaniaca) En el caso de los episodios maniacos e hipomaniacos es frecuente la presentación de una expansión yoica con incremento de la autoestima, las actitudes arrogantes, la irritabilidad y la confianza, siendo más parecido a los rasgos del TNP, el último estado (1) (15). La diferencia estriba en el fondo lúdico del desequilibrio maniaco/hipomaniaco, la mayor impulsividad y las conductas disruptivas continuas. Asimismo, el carácter dis- 72
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Índice Autores ...................
Antecedentes históricos ..........
Patologías clínico-neurológicas,
María Norma Claudia Derito Directo
Prólogo Trastornos de la personali
Descripción de la obra Trastornos
dermatofagia, que es morderse y tra
Capítulo 1 Trastornos de la person
Capítulo 6 Trastornos de la person
C Aranovich // Trastornos de la per
C Aranovich // Trastornos de la per
C Aranovich // Trastornos de la per
C Aranovich // Trastornos de la per
Capítulo 7 Trastorno del control d
MNC Derito // Trastorno del control
MNC Derito // Trastorno del control
MNC Derito // Trastorno del control
MNC Derito // Trastorno del control
MNC Derito // Trastorno del control
MNC Derito // Trastorno del control
Piromanía Capítulo 8 Christian Lu
CL Cárdenas Delgado // Piromanía
CL Cárdenas Delgado // Piromanía
CL Cárdenas Delgado // Piromanía
Tricotilomanía Capítulo 9 Federic
Capítulo 10 Abordaje en la urgenci
E Cortese // Abordaje en la urgenci
E Cortese // Abordaje en la urgenci
E Cortese // Abordaje en la urgenci
E Cortese // Abordaje en la urgenci
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E Cortese // Abordaje en la urgenci
E Cortese // Abordaje en la urgenci
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Voyeurismo Capítulo 11 Demián E.
DE Rodante // Voyeurismo lla el voy
Capítulo 12 Perversiones sexuales
MNC Derito // Perversiones sexuales
MNC Derito // Perversiones sexuales
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MNC Derito // Perversiones sexuales
MNC Derito // Perversiones sexuales
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