NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Psicosis de base somática CUADRO 3 Características clínicas de las crisis parciales complejas Crisis parcial compleja temporo-límbica - Forma distinguible que consta de la ejecución de actos automáticos complejos (crisis procursiva, gelástica, volvular, poriómana, y la dromomanía o fuga epiléptica.). - Emociones intensas y variadas, en especial irritabilidad (postura de ataque), miedo (con postura de huida) y exaltación (estado de éxtasis místico). - Estados crepusculares o confuso oníricos. - Actos impulsivos (poriomania, piromanía, dipsomanía, impulsos homicidas y delictivos.). - Son de iniciación brusca y sus manifestaciones presentan fidelidad fotográfica, a raíz de su estereotipia. - Su aura son fenómenos paramnésicos, despersonalización, desrealización, dismorfopsias, alucinaciones del gusto y el olfato, otras manifestaciones de las crisis uncinadas. - Generan amnesia poscomicial marcada. acuerdo con un orden temporal, tal cual se utiliza para caracterizar a otras manifestaciones psiquiátricas también presentes en esta condición patológica (ver cuadro 4). Las psicosis perictales involucran a las formas preictales, ictales y posictales. Las formas ictales son consecuencia directa de la descarga de un foco epileptogénico cortical, mientras que los tipos preictales y posictales, se encuentran relacionados temporalmente con las crisis, al precederlas y sucederlas, respectivamente. Diferenciándose de las anteriores se ubica el tipo interictal, sin conexión con la crisis postrera. A- Psicosis perictales Este tipo de cuadros ostentan en su haber, una relación estrecha con las crisis epilépticas y una evolución aguda, caracterizadas por un inicio y final abrupto, restitución ad integrum, corta duración y tendencia a la recurrencia (4). A1) Psicosis preictales (Aura) Se trata de episodios psicóticos que aparecen en el pródromo de una crisis epiléptica, es decir, como su aura (35), dentro del primer mes previo a su desencadenamiento, aunque habitualmente el lapso es de horas a pocos días antes. Como señala el reporte de casos de González Mingot y colaboradores de 2012 (4), implican cuadros autolimitados de días de duración, pero asociados a un riesgo incrementado para desarrollar psicosis interictales. Sus atributos clínicos no se diferencian de las formas posictales, aunque el compromiso del nivel de conciencia es menor, sobresaliendo las ideas delirante asistemáticas de tinte paranoide, megalómano o místico religioso, con alucinaciones y cambios anímicos de matiz ansioso o maniforme. También se observa excitación psicomotriz frecuentemente. A2) Psicosis ictales (PI) (28, 32, 35, 36, 37) Definición: Involucra a las manifestaciones psicóticas propias de las diferentes crisis parciales simples y complejas. Por lo general estas tienen una duración de minutos, resolviéndose espontáneamente, sin 56
RE Cortese // Epilepsia y psicosis CUADRO 4 Clasificación de los trastornos psiquiátricos asociados a la epilepsia de acuerdo con el tipo de vínculo temporal que establecen con las crisis Manifestaciones psiquiátricas de la epilepsia Perictal Interictal Preictal Ictal Postictal Interictal - Ictus: manifestaciones psiquiátricas durante las crisis epilépticas (en crisis parciales simples y complejas). - Perictales: manifestaciones psiquiátricas en relación de inmediatez con las crisis epilépticas. Se dividen en: - Preictales: inmediatamente antes de la crisis, hasta un mes antes - Postictales: irrumpen luego de un periodo de recuperación de 1 día a 6 días - Interictales: manifestaciones psiquiátricas sin relación con las crisis epilépticas embargo, existe un grupo de pacientes en los cuales se dilatan en el tiempo, alcanzando una extensión de varias horas a semanas, existiendo casos de meses de evolución (14). Etiología: Este tipo representa el correlato clínico de una actividad epileptogénica intensa y continua, conocida como estatus parcial epiléptico, aunque tampoco se descarta la posibilidad de que sean efectos de una frecuencia elevada de descargas que semejarían las anteriores formas continuas. Estos estatus parciales son no convulsivos, pudiendo ser simples o complejos, y por ende afincarse en un trasfondo de nivel de conciencia conservado o alterado, respectivamente, siendo por lo general más frecuente el último caso. Clínica: La problemática que plantean las psicosis ictales a considerar en el abordaje de urgencia, se presenta cuando se prolongan en el tiempo, puesto que en estos casos se torna indispensable su diferenciación del delírium posictal y las psicosis posictales. Los cuadros 1 y 2 describen las crisis parciales simples y complejas, con su clínica correspondiente. Los casos de crisis parciales simples prolongadas, involucran a las formas sensoriales y psíquicas, en las cuales se expresa fenomenología psicótica, determinando psicosis ictales sin perturbación del nivel de conciencia. En relación a las crisis parciales complejas prolongadas que configuran psicosis ictales, la fenomenología psicótica se presenta siempre en consonancia con una alteración del nivel de conciencia que adopta características oniroides o caleidoscópicas, a diferencia del caso anterior descripto. Esta alteración de la conciencia puede limitarse a una perturbación cuantitativa que dibuja un panorama de obnubilación general, en donde la reactividad al medio está francamente disminuida de manera EDITORIAL SCIENS 57
Urgencias en psiquiatría: Psicosis
Capítulo 4 - Carlos Aranovich Etil
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