Urgencias 1 - Trastornos de ansiedad

A Monchablon Espinoza,

A Monchablon Espinoza, NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Trastornos de Ansiedad ción excesiva de la sintomatología ansiosa. El empleo estrictamente acotado a la emergencia resulta eficiente y seguro, aunque el uso de este grupo de fármacos puede asociarse a un alto riesgo de dependencia o abstinencia a largo plazo. Sin embargo, en muchos pacientes se desarrolla una conducta de reaseguro, por la cual la benzodiazepina se convierte en una medida de seguridad que no hace más que incrementar la evitación ansiosa. De esta manera, estos pacientes pueden convertirse en frecuentadores de las guardias psiquiátricas; y esto, a su vez, los aleja de otras posibilidades terapéuticas para lidiar con su sintomatología ansiosa. La mayoría de los protocolos de atención de la ansiedad en la urgencia incluyen a las siguientes benzodiazepinas (ver tabla 5). Entre los efectos adversos que generan este grupo de fármacos se incluyen: hang over o efecto resaca, somnolencia diurna, fatiga, alteraciones motoras (incoordinación, ataxia, disartria), alteraciones cognitivas (amnesia anterógrada, desorientación, confusión) y sequedad de boca. En poblaciones especiales (niños, gerontes, trastornos cerebrales orgánicos y algunos trastornos de la personalidad) pueden producir un efecto paradojal con un incremento de la ansiedad que puede llegar a la agitación psicomotriz. Las benzodiazepinas son fármacos que entran en la categoría “D” de la clasificación de la FDA (Food and Drug Administration) para los fármacos según el riesgo fetal asociado a su empleo durante el embarazo. Esto quiere decir que existe evidencia cierta de que su empleo durante el embarazo entraña riesgo para el feto. Concretamente, se ha visto que estos compuestos aumentan el riesgo de presentación de paladar hendido al ser administrados antes de la décima semana de embarazo, por lo cual se deberá evitar su empleo antes de esta semana y, en caso de ser necesarias, deberán ser indicadas en dosis bajas y por tiempo limitado. Constituyen contraindicaciones absolutas para el uso de benzodiazepinas: la miastenia gravis, la apnea del sueño y la hipersensibilidad al fármaco. Entre las contraindicaciones relativas, que vuelven cauteloso su uso, se encuentran: la enfer- Tabla 5 Benzodiazepinas más utilizadas en el tratamiento farmacológico agudo de la ansiedad Fármaco (dosis) Clonazepam (0,5 - 2 MG) Alprazolam (0,25 - 1 MG) Lorazepam (0,5 - 2 MG) Diazepam (2 - 10 MG) Vía de administración Vía oral/sublingual Vía oral/sublingual Vía oral/sublingual Vía intramuscular Vía oral Vía intramuscular* Inicio de acción (dosis única V.O.) Intermedio Intermedio Intermedio Rápido Vida media (horas) 18-50 6-20 10-20 30-100 Dosis equivalente (mg) 0,25 0,50 1 5 * La administración intramuscular de benzodiazepinas presenta una absorción errática e impredecible, excepto el lorazepam, cuya absorción es adecuada. 38

ML Pérez Roldán // Trastornos de ansiedad medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la insuficiencia hepática, los antecedentes de alcoholismo o abuso de sustancias, el glaucoma de ángulo estrecho, la porfiria y los trastornos orgánicos cerebrales. Tratamiento psicofarmacológico a largo plazo Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos de primera elección para el tratamiento a largo plazo de la sintomatología ansiosa. Se los suele asociar durante 2 a 3 semanas a una benzodiazepina (aunque lo ideal sería no hacerlo, para que ésta no actúe como medida de seguridad), la cual luego se retira de manera paulatina. Los ISRS no serán descriptos, ya que no constituyen fármacos adecuados para la resolución de los estados agudos de ansiedad en la urgencia. Psicoeducación y derivación a tratamiento ambulatorio Es altamente improbable y desaconsejable que un paciente ansioso resulte hospitalizado. Luego de haber descartado la presencia de compromiso orgánico (especialmente el cardiorrespiratorio, mediante ECG y radiografía de tórax), la psicoeducación acerca del trastorno de ansiedad, acerca de la medicación y acerca de las terapias psicológicas basadas en la evidencia (terapia cognitivo-conductual) disponibles para el tratamiento de la afección, constituye una parte esencial del tratamiento agudo de pacientes con crisis ansiosas. El paciente debe recibir el reaseguro de que las crisis de ansiedad no constituyen una amenaza para su vida pero que, de no ser tratadas, pueden generar consecuencias a largo plazo (ej. el desarrollo de cuadros depresivos). Además, el paciente debe ser derivado a un tratamiento psiquiátrico/psicológico ambulatorio. La combinación de los tratamientos psicofarmacológico y cognitivoconductual es la que ha mostrado los mayores niveles de eficacia. Se le debe desaconsejar el consumo de productos que contengan cafeína (café, té, mate, bebidas cola) y medicamentos de venta libre que contienen fármacos estimulantes (ej. antigripales). Como adelantáramos, es infrecuente la necesidad de internación de estos pacientes. Sin embargo, ésta quedará reservada para aquellos pacientes que presenten signo-sintomatología grave y que no hayan respondido a las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas. Será importante valorar el riesgo suicida ya que se ha visto que los trastornos de ansiedad aumentan el riesgo de sufrir una depresión mayor e incrementan el riesgo de suicidio. Entre los trastornos con mayor riesgo suicida figuran el trastorno de pánico y la fobia social. También presentan un riesgo elevado el TOC, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno de ansiedad generalizada. La presencia de trastornos afectivos, psicóticos y por abuso de sustancias incrementa el riesgo de internación de este tipo de pacientes. EDITORIAL SCIENS 39