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Urgencias 6 - Trastornos de la personalidad

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Urgencias en psiquiatría - Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones

CL

CL Cárdenas Delgado // Trastorno de la personalidad antisocial y psicopatía ción por su bienestar (24). Los rasgos de la personalidad psicopática pueden ser relativamente adaptativos en función la intensidad de su expresión y del contexto. En este sentido, la autosuficiencia, la ambición, la competitividad y la persecución constructiva de la individualidad y la autodeterminación son rasgos equivalentes y socialmente aceptados (14). Karl Jaspers observó que la atmósfera espiritual, las concepciones y valoraciones dominantes tienen un rol facilitador de ciertas anomalías psíquicas: “En las épocas revolucionarias salen a relucir en gran número, transitoriamente, personalidades anormales. En verdad no han hecho la revolución, ni han hallado los hechos creadores de la construcción, sino que las situaciones son tales que dan a esas predisposiciones, por un momento, espacio para amplio desarrollo visible” y concluye, citando a Kretschmer: “En los tiempos fríos, los sometemos a exámenes periciales, en los ardientes nos dominan” (25). Epidemiología La prevalencia de psicopatía en la población general es difícilmente evaluable. Las estimaciones basadas en rasgos psicopáticos indican que el 1.2% de la población general se encuentra en el rango de psicopatía potencial (26). La prevalencia en el ámbito financiero es del 3.5% (5). Por el contrario, la prevalencia de trastorno antisocial de la personalidad es del 1 al 4% en la población general y es 3 a 5 veces más frecuente en hombres que en mujeres (26). En el ámbito carcelario la prevalencia para el trastorno antisocial de la personalidad encontrada fue del 47% para hombres y del 21% para mujeres (27). En contraste, la prevalencia de psicopatía en los términos de la PCL-R en internos británicos es del 4.5% (19). Con respecto al patrón de comorbilidad, la tasa de dependencia alcohólica es del 49% y la de dependencia de drogas es del 23.41% (28). La mitad de los antisociales pueden experimentar ansiedad, particularmente un trastorno por estrés postraumático o un trastorno de ansiedad social (aunque el primero no se considera un trastorno de ansiedad en el DSM-V). Este grupo tiene mayor riesgo de presentar depresión, dependencia de sustancias, ideación y tentativas suicidas (26). Neurobiología La corteza prefrontal ha sido señalada como responsable del desarrollo de psicopatía, en parte debido a los fenómenos conocidos como pseudopsicopatía o sociopatía adquirida, resultantes de su daño focal, particularmente de la región ventromedial y orbitofrontal (29). Las capacidades sociales humanas son evolutivamente tardías y únicas. Permiten una especialización que mejora la disponibilidad de recursos y facilita la reproducción. Existe una empatía emocional propiamente dicha (capacidad para reconocer e imitar las emociones de otros), y otra cognitiva, que nos permite tener una perspectiva o punto de vista, con lo que vamos un paso más allá del puro conocer de la empatía primera o emocional. Se postula que estos dos sistemas funcionan de manera independiente. El área cerebral más importante es el giro frontal inferior o área 44 de Brodmann, la cual se activa de EDITORIAL SCIENS 49

NMC Derito // Urgencias en psiquiatría. Trastornos de la personalidad, impulsividad, perversiones modo intenso ante el contagio y el reconocimiento emocionales. Se corresponde con el área F5 de los monos, en la que Rizolatti describió el sistema de neuronas espejo. Estas permiten reconocer e imitar actos motores, por lo que resultan básicas en el aprendizaje. Además, el sistema de neuronas espejo se activa en el reconocimiento y la evaluación emocional, no solo pasivos (visión) sino también en los activos, de imitación emocional. Las respuestas empáticas humanas incluyen también un componente cognitivo, a estos efectos el área que se activa preferentemente es la corteza prefrontal ventromedial (vmPFC; áreas 10 y 11 de Brodmann), como se demuestra en los sujetos implicados en las tareas mentales de comprensión emocional de terceros (metacognición), e indirectamente en los sujetos con lesiones en dicha área por el fallo de las funciones de la teoría de la mente. En ellos, la capacidad de juicios morales elevados, que supongan un mayor beneficio a terceros, se ve claramente mermada (30). La corteza orbitofrontal se asocia con la anticipación del castigo y de la gratificación, así como con la cognición social en general. La reducción del volumen de la sustancia gris orbitofrontal fue consistentemente reportada en distintos estudios (31-33). Desde el punto de vista funcional, los psicópatas muestran una hipoactivación orbitofrontal durante el condicionamiento por miedo (34). La amígdala, una estructura límbica, es crítica para el procesamiento de estímulos emocionales y estresantes, incluyendo la expresión, regulación, memoria y aprendizaje de estímulos emotivos, y sobre todo del miedo. La hipoactividad amigdalina observada en psicópatas se manifiesta a través de un déficit en el condicionamiento aversivo, en el reconocimiento de expresiones faciales de miedo y en el aprendizaje de evitación pasiva (35). El modelo propuesto por Blair (2007) postula que la disfunción en la corteza orbitofrontal encontrada en psicópatas es el resultado de una amígdala hipoactiva para gatillar una respuesta emocional suficiente que potencie el aprendizaje emocional (35). Los rasgos de conducta tienen un componente de heredabilidad elevado, pero esto no significa que aparezcan salvo que se den determinadas características ambientales. Las influencias ambientales, las compartidas y, sobre todo, las no compartidas o específicas del individuo –como puede ser el maltrato infantil– son decisivas a la hora de explicar la variabilidad genética. Caspi (2002) fue el primero en evidenciar que los polimorfismos del gen MAOA –codificante de la enzima MAO-A, responsable de la degradación de neurotransmisores- podrían modular el desarrollo de tendencias antisociales en interacción con antecedentes de maltrato infantil. El mecanismo putativo en la agresividad reactiva atribuida a portadores de dicho polimorfismo podría involucrar un disbalance serotoninérgico (36). La psicopatía se asoció con un aumento de la relación entre el ácido homovanílico (AHV) y el ácido 5-hidroxiindolacético (5- HIAA). Esto sugiere que fármacos moduladores dopaminérgicos, posiblemente en combinación con inhibidores de la recaptación de la serotonina podrían ser un tratamiento farmacológico potencial para la psi- 50

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