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118 - V Porto, L Sarubbo - Noviembre 2019

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Antipsicóticos en la Demencia: usos, riesgos y recomendaciones

Psicofarmacología //

Psicofarmacología // Edición para la República Oriental del Uruguay // 4:15, Septiembre de 2019 Síntomas de comportamiento: agitación, agresividad, inquietud, gritos, vagabundeo, trastornos motores (actividades repetidas sin ningún propósito) comportamiento culturalmente inapropiado, desinhibición sexual, insultar, seguir a otros (3). Trastornos del sueño: producen complicaciones sustanciales en términos terapéuticos y económicos, y comprometen la evolución de la enfermedad y son una causa importante de morbilidad y mortalidad. Los más comunes son: Apatía que es la disminución o pérdida de la motivación en comparación con el nivel previo de funcionamiento del paciente. Depresión el 40-50% de los pacientes con demencia de tipo EA los presentan y sus síntomas más frecuentes son: anhedonia, quejas somáticas, experiencias no placenteras. La ansiedad que se define como el temor o sentimiento de pérdida de control excesivo o injustificado, expresado de forma verbal, gestual o motora, esta junto con la depresión son comunes en las fases tempranas de la EA. La agitación y la apatía también son frecuentes y se agravan en la medida en que la demencia progresa. El delirio, las alucinaciones y la agresión son más episódicos y más comunes en la demencia moderada a grave. Las ideas delirantes están presentes en un 10% al 73% y se definen como aquellas creencias falsas sobre la realidad, que se sostienen firmemente y que son irreductibles a la lógica. Las más frecuentes son: que alguien le roba las cosas, que el domicilio no les es propio, que el cónyuge es un impostor, miedo al abandono, infidelidad. Las alucinaciones que se definen como aquella imagen, objeto o estímulo exterior que la mente percibe sin que su existencia sea real. En general estas son amenazantes y terroríficas, y pueden provocar ansiedad, miedo, angustia, huida o agresión. Los errores de identificación, también son frecuentes se destacan la percepción errónea asociada a ciertos estímulos externos, vivencia real de acontecimientos televisivos, errores en la identificación de cuidadores o de presencia de personas en el domicilio. El insomnio es descripto como síntoma en el 25-50% de los pacientes y el 75% duermen durante largos períodos del día. La actividad motora aberrante consiste en una actividad anormal, repetitiva, que puede llegar a ser incesante, la más frecuente es el “vagabundeo” (deambular inadecuado, con tendencia a moverse de un lado para otro, bien sin objetivo y con cierta desorientación, bien persiguiendo un fin que parece inalcanzable). La agitación que consiste en la actividad vocal, verbal o motora e incluye malestar emocional, excesivos movimientos psicomotores, agresividad verbal o física, irritabilidad y pobre control de los impulsos. Las reacciones catastróficas, son respuestas emocionales o físicas excesivas o de aparición brusca que se manifiestan con súbitos estallidos de cólera con amenazas de agresividad o verdadera agresividad física o verbal. El negativismo, consistente en el rechazo a realizar cualquier actividad si se insiste en intentar que los pacientes hagan algo, se pueden generar otros síntomas, como agresividad o irritabilidad. La desinhibición sexual, implica comportamientos sexuales, verbales y físicos inapropiados, persistentes y desinhibidos dirigidos a si mismo o a otros que contrastan con las características anteriores del individuo. El sundowning (síndrome de la caída del sol) es la ocurrencia y exacerbación de síntomas neuropsiquiátricos por la tarde o por la noche. Los síntomas neuropsiquiátricos influyen en la presentación y la evolución de la enfermedad, su abordaje es sumamente complejo y cuando no son tratados llevan a que el paciente tenga una evolución más rápida de la demencia. Se desconoce si el tratamiento apropiado retrasa el deterioro cognitivo que caracteriza la demencia. Se trata de síntomas complejos que responden a una etiología multifactorial influenciados por el ambiente y la personalidad previa del paciente. Muchas veces se resuelven de forma espontánea y tienden a la recurrencia (4). Siempre se deben considerar además otras causas para la aparición de estos síntomas como por ejemplo el dolor, la deshidratación, patología medica que lo explique, uso de fármacos y un ambiente inadecuado para el paciente (4). Mas del 90% de los pacientes desarrollara estos síntomas en algún momento de su enfermedad (5) generando sufrimiento en el paciente y la familia, afectando y alterando los vínculos familiares y sociales repercutiendo en su calidad de viday productividad laboral, sobrecarga en cuidadores y precipitando institucionalizaciones (2). ¿Como tratamos los SCPD? Debido a la complejidad de las causas que en ellos intervienen, ninguna estrategia terapéutica es eficaz en todos los casos. La primera línea de tratamiento es el nomedicamentoso teniendo en cuenta que no existe ninguna opción que sea eficaz en todas las situaciones. Las indicaciones deben ser individualizadas, con especial atención al enfermo, los cuidadores y los factores ambientales, siendo el abordaje personalizado fundamental. Las intervenciones destinadas a los cuidadores han sido muy eficaces y deberían implementarse en todos los casos. En algunos casos, incluso, el beneficio de estas medidas ha sido más importante que el que se puede obtener con el tratamiento con antipsicóticos. Medidas generales Actividades: se estimulan las capacidades preservadas o de intereses previos. Es importante que incluyan movimientos repetidos. Muchas veces hay que ayudar al paciente a iniciar la participación. Educación al cuidador: se deberá explicar que los comportamientos no son intencionales y suavizar las reglas. Ha de potenciarse el autocuidado del cuidador. Comunicación: darle tiempo para responder a una pregunta, utilizar tono calmado. Ofrecer opciones simples y evitar tono negativo. Para calmar al paciente, tocarlo tranquilamente y EDITORIAL SCIENS // 5

Dra. Viviana Porto, Dra. Laura Sarubbo sin apretar. Identificar a las personas que no recuerda. Simplificar tareas: en pasos simples, se utilizarán ayudas verbales para cada paso, así como rutinas predecibles. Simplificar el entorno: apartar objetos innecesarios o que puedan dañarlo, eliminar los ruidos y distracciones cuando realiza una actividad. Sacar alfombras y muebles en pasillos que eviten los golpes y tropiezos. Adecuar el baño, sacar la bañera, instalar ducheros con barandas y ducha de mano, sobre inodoro para aumentar su altura. Cuando hay alteraciones del sueño: no insistir con que no duerma durante el día pero que sus siestas sean cortas, durante la noche higiene del sueño, sabiendo que todos los pacientes se levantan varias veces en la noche, la actividad física puede mejorar la calidad del sueño junto con una dieta moderada sobre todo en la noche. La músicoterapia podría ser particularmente eficaz para el tratamiento de los enfermos con agresión y agitación, muchas veces en pacientes con anomias el cantar los ayuda a comunicarse. Tratamiento de síntomas particulares: Buscando salidas: reducir puertas cerradas, pintar las puertas del mismo color que la pared ayuda a que al paciente se le dificulte la salida. Repetición de preguntas: ¿cuándo viene mi hijo?: reconocer el sentimiento detrás de la pregunta, dar confort (tomar de la mano), iniciar actividad disfrutable. ¿Qué día es hoy? Que busque la respuesta en tarjeta en su bolsillo. Mantener su independencia lo más posible sin limitar su autovalidez, tratando de no invadir su espacio personal, respetando su intimidad y darle tiempo en el uso del baño. No confrontar el paciente, tratar de cambiar su atención a otro foco. Cuando no quiere tomar la medicación intentar darle solo aquello que sea de vital importancia. Promover actividades y contacto social. El síntoma neuropsiquiátrico es el más consistente e importante predictor de trastornos psicológico en los familiares cuidadores. Ser cuidador también puede impactar en el estado de salud biomédico de este, al reducir estos síntomas puede mejorar el bienestar del cuidador y a la inversa el alivio de la sobrecarga puede disminuir los síntomas neuropsiquiátricos considerablemente. Mejorar la habilidad del cuidador para interactuar con la persona con demencia puede prolongar la habilidad del cuidado en casa y mejorar la calidad de vida de ambos. Perspectivas futuras Sería favorable que los estudios futuros trataran de establecer las mejores estrategias no medicamentosas para ser implementadas en el ámbito de la asistencia diaria. Los sistemas de salud deberán comprender la importancia del tratamiento apropiado de los síntomas neuropsiquiátricos, en términos del enfermo, los cuidadores y los propios sistemas sanitarios. Estas medidas ayudarán a reducir los costos asociados con los tratamientos incorrectos, con los efectos adversos que conlleva la terapia farmacológica y con la necesidad de internación. La complejidad de estos síntomas sugiere que ninguna medida per se es eficaz en todos los casos; en cambio, el abordaje personalizado es fundamental. Tratamientos medicamentosos Los antipsicóticos se utilizan ampliamente como el enfoque farmacológico siendo su usomayor en centros de larga estadía que en comunidad y por largos periodos (mayores a 6 meses) (6). En EE.UU. y en Europa hasta el 60% de las personas que viven en residencias se les prescriben antipsicóticos por periodos mayores a un año (5). La evidencia mássólida es para la Risperidona para la cual cuenta con ensayos clínicos que muestran una evidencia moderada pero significativa para el tratamiento de la agitación agresividad y psicosis, pero no de otros síntomas (deambulación errante, resistencia al baño, etcétera) (3). Revisaremos algunos estudios y la evidencia con respecto al uso de estos fármacos. Inicialmente se analizara el ensayo clínico doble ciego controlado con placebo realizado por el Instituto Nacional de Salud Mental de EE.UU. CATIE-AD en 2006 con antipsicóticos atípicos vs placebo (7). Este estudio comparo eficacia y seguridad del tratamiento con Olanzapina, Risperidona, Quetiapina y Placebo en 421 pacientes ambulatorios con diagnóstico de Enfermedad de Alzheimer y síntomas (alucinaciones, delirio, agitación, agresividad) que limitaban la capacidad funcional y justificaban su tratamiento farmacológico según criterio clínico. La pauta de dosificación del tratamiento antipsicótico se podía modificar durante el estudio según el criterio del investigador utilizando dosis media de Olanzapina de 5,5 mg/día, Quetiapina 56,5mg/día y Risperidona 1,0 mg/ día y fueron seguidos por 36 semanas. Se valoro el tiempo de la interrupción del tratamiento por cualquier causa (falta de eficacia, toxicidad, tolerabilidad) y el número de pacientes con mejoría medida en una escala clínica global a las 12 semanas. No se evidenciaron diferencias estadísticamente significativas en el tiempo de interrupción por cualquier causa mediana de 7,4 semanas con Risperidona, 8,1 semanas Olanzapina, 5, 3 semanas Quetiapina y 8,0 semanas placebo. En este estudio tampoco se observaron diferencias significativas con respecto a la mejoría clínica global (medida en escala). El tiempo de interrupción de tratamiento por falta de eficacia fue mayor con Risperidona (26,7 semanas) y Olanzapina (22,1 semanas) con respecto a Quetiapina (9,1 semanas) y Placebo (9 semanas). La probabilidad de interrupción del tratamiento por efectos adversos o tolerabilidad fue mayor en todos los grupos con tratamiento antipsicótico (24% Olanzapina 18% Risperidona, 16% Quetiapina) respecto al 5% con placebo. Este estudio presenta algunas limitaciones en la metodolo- 6 // EDITORIAL SCIENS

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