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118 - V Porto, L Sarubbo - Noviembre 2019

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Antipsicóticos en la Demencia: usos, riesgos y recomendaciones

Psicofarmacología //

Psicofarmacología // Edición para la República Oriental del Uruguay // 4:15, Septiembre de 2019 gía que son reconocidas por los autores como por ejemplo las bajas dosis de antipsicóticos (especialmente quetiapina), la heterogeneidad de los síntomas que presentaban los pacientes y que se incluyeron solo pacientes ambulatorios no siendo incluidos pacientes ingresados en residencias ni en unidades de larga estancia (8). Los resultados del ensayo sugirieron que en los pacientes con enfermedad de Alzheimer el riesgo de los efectos adversos asociados al tratamiento con antipsicóticos atípicos era superior al posible efecto beneficioso (7). El ensayo clínico cerrado doble ciego aleatorizado DART-AD realizado en 2008 evaluó la eficacia de la retirada de los antipsicóticos en 128 pacientes con enfermedad de Alzheimer que habían recibido distintos antipsicóticos por 3 meses (5). Luego estos pacientes fueron aleatorizados a recibir antipsicótico o placebo por un periodo de 12 meses (9). Los objetivos de este estudio fueron: determinar si el tratamiento continuo con antipsicóticos acelera el deterioro cognitivo. Evaluar si el tratamiento genera algún beneficio a largo plazo de los síntomas neuropsiquiátricos en la enfermedad de Alzheimer y si la retirada de los antipsicóticos repercute en la morbimortalidad. En una primera etapa se indicó tratamiento con Tioridazina, Clorpromazina, Haloperidol, Trifluoperazina y risperidona para el tratamiento de los trastornos por 3 meses. En esta oportunidad los criterios de inclusión fueron: vivir en un residencial y que el paciente recibiera el equivalente a 0,5 de Risperidona diariamente. Posteriormente se asignaron aleatorizados en números iguales para continuar el tratamiento por 12 meses o cambiar a placebo. No se observaron diferencias estadísticamente significativas a los 6 meses con respecto al valor basal cognitivo ni tampoco a la frecuencia de los síntomas neuropsiquiátricos aunque se observó una mejora de los síntomas con la continuación del tratamiento en el subgrupo de síntomas mas graves. Los pacientes que continuaron el tratamiento con fármacos antipsicóticos tuvieron una mortalidad significativamente mayor a los 2 años de seguimiento que los pacientes que se le retiro el fármaco. La sobrevida en los 12 primeros meses es de 70% con antipsicóticosy de 77% con placebo. A los 24 meses 46% con antipsicóticos y 71% con placebo. A los 36 meses 30% con antipsicóticos 59% con placebo. Los resultados del estudio sugieren un aumento de la morbimortalidad con el tratamiento antipsicótico tanto típicos como atípicos con un mecanismo poco claro. Algunas limitaciones metodológicas en este ensayo fueron el reducido número de pacientes y que de estos una proporción no inicio el tratamiento con un porcentaje elevado de perdida de pacientes durante él mismo. Recomendaciones En 2016 la American Psychiatry Association (APA) establece recomendaciones en una guía para el uso de antipsicóticos para el tratamiento de la agitación y la psicosis en pacientes con Demencia (10). Recomienda que los pacientes con demencia sean evaluados inicialmente según el tipo, la frecuencia, gravedad, el patrón y momento de los síntomas además de ser evaluados para el dolor y otros posibles contribuyentes potencialmente modificables. Sugiere evaluar respuesta al tratamiento con alguna medida cuantitativa y tener un plan de tratamiento integral documentado que integre tratamiento no farmacológico de estos síntomas. Que la indicación de antipsicóticos (no de urgencia) se use para los pacientes con agitación o psicosis cuando los síntomas son graves, peligrosos o causan estrés significativo para el paciente y revisar la respuesta a tratamiento no farmacológico antes de indicarlos. Antes de iniciar un tratamiento el medico debe evaluar riesgos y beneficios del uso de antipsicóticos y discutirlos con familiares, el paciente si es posible y otras personas involucradas. Si no hay respuesta clínicamente significativa después de un ensayo de 4 semanas de una dosis adecuada de unantipsicótico la medicación debe reducirse y retirarse. Cuando se evidencia respuesta positiva al tratamiento la toma de decisiones sobre posible reducción deberá ser discutida (con paciente o familia involucrada) con el objetivo de evaluar preferencias inquietudes y evaluar objetivos iniciales, beneficios observados y efectos adversos, así como intentos previos de reducir los fármacos. Luego de una adecuada respuesta de los síntomas conductuales/psicológicos al tratamiento antipsicótico se debe intentar reducir/retirar el fármaco dentro de los 4 meses posteriores al inicio a menos que le paciente tenga recurrencia de los síntomas con intentos previos de reducción de la medicación. En pacientes en los que la medicación antipsicótica se esté reduciendo la evaluación de los síntomas se realice al menos una vez al mes y durante 4 meses posteriores a la interrupción para evaluar recurrencia. El uso de Haloperidol solo para situaciones de emergencia y en pacientes con demencia con agitación o psicosis. No usar antipsicóticos inyectable de acción prolongada (a menos que este indicado por un trastorno psicótico coexistente). Cuando vamos a realizar la prescripción de un antipsicótico debemos preguntarnos sobre qué síntomas tenemos evidencia de respuesta y siempre tener en cuenta que las medidas de tratamiento no farmacológico son la primer línea (3). Los síntomas como la psicosis y la agitación o agresividad severa (en ausencia de psicosis) con riesgo para sí o para terceros y distrés emocional persistente cuentan con evidencia. Otros síntomas que generan alta sobrecarga en los cuidadores como la deambularon errante, las actividades repetitivas, vocalizaciones, conductas de acumulación o la resistencia al baño no cuentan con evidencia para su uso (3, 6, 11). El uso de antipsicóticos como Risperidona (por periodos menores a 6 semanas) y Haloperidol para los síntomas que demostraron evidencia es el que se considera por las Guías NICE de 2018 bajo licencia considerando el resto de usos y fármacos a formas off label (12). EDITORIAL SCIENS // 7

Dra. Viviana Porto, Dra. Laura Sarubbo En 2016 se realizó una revisión sistemática donde se analizaron 12 metaanálisis que evaluaron la eficacia de antipsicóticos vs placebo en pacientes con demencia. De esta revisión se desprende que los antipsicóticos atípicos Risperidona Olanzapina y Aripiprazol demostraron modesto beneficio (en psicosis agresión y agitación) en pacientes con Demencia y la Quetiapina eficacia más limitada aun (13). Para síntomas como psicosis, agresividad y síntomas severos es para los que se obtiene mayor beneficio siempre teniendo en cuenta el riesgo de efectos adversos (3, 13). Riesgos En una revisión del año 2011 publicada en el American Journal de Alzheimer se evaluó el riesgo de Accidente cerebro vascular (ACV) en 22 estudios 2 de ellos, ensayos clínicos controlados contra placebo. La evidencia encontrada es que el riesgo de ACV es 1,3 a 2 veces mayor en los pacientes que reciben antipsicóticos y es similar entre los de primera y segunda generación. Se planteó un riesgo mayor para mayores dosis, mayor edad, demencia vascular y fibrilación auricular como comorbilidad (14). En 2003 la FDA alerto sobre el incremento de eventos cerebrovasculares con Risperidona y Olanzapina y en 2005 FDA emito un blackbox por el uso de antipsicóticosque lleva a un aumento de la mortalidad por todas la causas cuando se usa en trastornos del comportamiento en pacientes con Demencia. En 2008 esta alerta se extiende a los antipsicóticos típicos (3, 15). COCHRANE plantea en 2018 sobre las ventajas de la desprescripción versus el uso a largo plazo de antipsicóticos en pacientes con trastornos neuropsiquiátricos en la Demencia (16). Si bien refieren que es una evidencia de baja calidad concluyen que se puede desprescribir el uso de antipsicóticos en pacientes que los reciben por una duración mayor a 3 meses y que este cambio no influirá en los trastornos del paciente refiriendo que muchas veces estos trastornos son intermitentes y no duran más allá de 3 meses. Refieren en esta revisión basados en algunos estudios que es incierto si la discontinuaron tiene algún efecto en la mortalidad. Planteaademás que los pacientes con agitación, psicosis y agresión que respondieron bien al uso de antipsicóticos a largo plazo o con síntomas severos se beneficiarían de continuar su uso, aunque se necesitarían más estudios con respecto a desprescripción en estos pacientes (16). Para los casos que nos planteamos la desprescripción una forma de realizarla seria en los pacientes que presentan agresión agitación y psicosis tratada por un periodo de 3 meses y estos síntomas se encuentran controlados (o síntomas que nunca respondieron al tratamiento) disminuir la dosis un 25% cada 2 semanas y luego controlar cada 1-2 semanas luego de la interrupción para valorar si existe o no una recaída. En los casos que exista se debe intentar siempre las medidas no farmacológicas antes de reinstalar nuevamente los antipsicóticos y reintentar retirarlos en 3 meses (2 intentos de retirada) (3, 11). Se plantea mayor probabilidad de éxito de la desprescripción en pacientes que utilizan dosis bajas de antipsicóticos y en los síntomas menos severos (3). En síntesis El tratamiento de los síntomas psicológicos y comportamentales es complejo. El primer paso incluye: diagnóstico y tratamiento de enfermedades intercurrentes, intervención en factores ambientales, físicos e intervenciones no farmacológicas. Si bien sabemos que los antipsicóticos son ampliamente utilizados, sus beneficios son modestos y que se asocian a riesgo de efectos adversos graves siendo la Risperidona la que cuenta con mayor evidencia para el tratamiento de agresión y psicosis. Considerar todos estos aspectos no implica no prescribir ni caer en una inhibición terapéutica en la práctica diaria, valorando siempre el riesgo-beneficio en cada paciente desde su individualidad. Referencias bibliográficas • 1. Organización Mundial de la Salud. Demencia. https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/dementia. • 2. Recomendaciones para el abordaje integral de la Demencia. 2015. http://www.msp.gub.uy/ sites/default/files/Recomendaciones%20Demencias_2_0.pdf. • 3. International Psychogeriatric Association. The IPA Complete Guides to Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia, 2012. www.ipa-online.org. • 4. Guía de Práctica Clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Agència d’Informació, Avaluació i Qualitat en Salut de Cataluña; 2010. Guías de Práctica Clínica en el SNS: AIAQS Núm. 2009/07. • 5. Ballard C, Margallo-Lana M, Theodoulou M, Douglas S, McShane R, Jacoby R, et al. A randomized, blinded, placebo-controlled trial in dementia patients continuing or stopping neuroleptics (The DART-AD Trial). PloS Medicine. 2008; V5:e76. • 6. Zuidema S, Johansson A, Selbaek G, Murray M, Burns A, Ballard C, et al. A consensus guideline for antipsychotic drug use for dementia in care homes. Bridging the gap between scientific evidence and clinical practice.International Psychogeriatrics 2015, 27:11, 1849-1859. • 7. Schneider LS, Tario PN, Dagerman KS, Davis SM, Siao JK, Ismail S, et al. Effectiveness of atypical antipsichotics drugs in patients with Alzheimer’s disease. New England Journal of Medicine. 2006;355:1525–38. • 8. Hereu P, Vallano A. Uso de Antispicoticos en pacientes con Demencia. Revista Española de Geriatria y Gerontologia. 2011; 46 (1): 50-53. • 9. Ballard C, Hanney M, Theodoulou M, Douglas S, McShane R, Kossakowski K, et al. The dementia antipsychotic withdrawal trail (DART-AD): long-term follow-up of a randomized placebo-controlled trail. Lancet Neurology. 2009;8: 151-157. • 10. Reus V, Fochtmann L, Eyler E, Hilty D, Horvitz-lennon M, Jibson M, et al. The American Psychiatric Association Practice Guideline on the Use of Antipsychotics to Treat Agitation or Psychosis in Patients With Dementia. American Journal of Psychiatry.173:5. 2016. • 11. Antipsicoticos para el tratamiento de síntomas del comportamiento en las demencias. BoletinTerapéutico Andaluz. 2018; 33(3). • 12. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Antipsychotic medicines for treating agitation, agression and distress in people living with dementia. Dementia: assessment, management and support for people living with dementia and their carers. NICE 2018. • 13. Tampi R, Tampi D, Balachandran S, Srinivasan S. Antipsychotic use in dementia: a systematic review of benefits and risks from meta-analyses. Therapeutic Advances in Chronic Disease. 2016. Vol 7(5) 229-245. • 14. Mittal V, Kurup L, Williamson D, Muralee S, Tampi R. Risk of Cerebrovascular Adverse Events and Death in Ederly Patients With Dementia When Treated With Antipsychotic medications: A literature review of Evidence. American Journal of Alzheimer´s Disease & Other Dementias. 2011. 26 (1) 10-28. • 15. Maust D, Kim H, Seyfried L, Chiang C, Kavanagh J, Schneider L, et al. Antipsychotics, Other Psychotropics, ad the Risk of Death in {Patients With Dementia Number Needed to Harm. JAMA Psychiatry. 2015. Vol 72 N5. • 16. Van Leeuwen E, Petrovic M, VanDriel M, De Sutter A, Vander Stichele R, Declerq T, et al. Withdrawal versus continuation of long term antipsychotic drug use for behavioral and psychological symptoms in older people with dementia. Cochrane Database of Systematic Review. 2018. Issue 3. Art. N: CD007726. 8 // EDITORIAL SCIENS

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