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Volumen I - Esquizofrenia y otras psicosis

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Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia. Volumen I Director: Luis María Zieher Editora científica: María Cristina Brió

GJ Hönig //

GJ Hönig // Alteraciones de la corteza prefrontal en la esquizofreniala CPF en los esquizofrénicos. Habría unadisminución de los fosfomonoésteres y unaumento en los fosfodiésteres medidos porespectroscopía usando P 31 en la CPF, queha sido interpretado como un incrementodel clivaje de los fosfolípidos de membrana,como consecuencia de una disminución delnúmero de sinapsis y/o de alteraciones enel agonismo del receptor D1 que involucrala proteína calcyon y el aumento de lahidrólisis del fosfoinositol (10, 12).Mediante técnicas de microarrays paraADN se encontró que grupos de genes queregulan proteínas de la maquinaria secretoriapresináptica estarían alterados. Seobservó en la CPF de sujetos esquizofrénicosla reducción de los niveles de sinaptofisina,una proteína integral de membranade las vesículas sinápticas. También fueronhalladas alteraciones en otras proteínaspresinápticas como la VAMP (10, 13).Alteraciones cognitivas en la esquizofrenia y su relacióncon la corteza prefrontalSea cual fuere el grado de heterogeneidadde la cohorte para determinar qué esun caso de esquizofrenia, parte de la variabilidaden el curso de la enfermedad estádeterminada por la interacción del individuoafectado y un amplio despliegue deinfluencias interactivas personales, familiaresy sociales (14, 15).En la fase premórbida de la enfermedad,el grupo de personas que desarrollanesquizofrenia retrasaron hitos de adquisiciónen el desarrollo del habla, de sus habilidadesmotoras, y han tenido dificultadesconductuales y bajo coeficiente intelectualsi se los compara con personas que nodesarrollan la enfermedad (3, 5, 6, 7, 8, 14).Los signos premórbidos de la enfermedadson ampliamente variables y no puedeser identificado un simple “típico pródromo”.Las manifestaciones clínicas de laesquizofrenia podrían ser consecuencia deuna sumatoria de factores de riesgo genéticosy medioambientales (o carencia defactores de protección medioambientales).Las anormalidades premórbidas, particularmenteen los primeros años de vida,podrían ser conceptualizadas como marcadoresde vulnerabilidad (3, 16, 17). Estosería consistente con la hipótesis de múltiplesfactores que, en adición a factoresgenéticos y ambientales, conducirían a lasmanifestaciones premórbidas. Un dañoambiental y/o una tardía expresión genéticaen la vida serían necesarios para desarrollartotalmente el síndrome esquizofrénico.Con dependencia de la sumatoria de losdaños tardíos, las manifestaciones tempranaspodrían permanecer estables a travésde la vida sin conllevar al desarrollo depatología y pueden evolucionar dentro detrastornos mentales leves como el espectrode los trastornos de personalidadesquizofrénicos, o bien, desarrollar unaesquizofrenia (14, 18, 19).Aunque muchos pacientes presentanmúltiples episodios psicóticos en su vida yotros presentan síntomas psicóticos continuosen el curso de su enfermedad, no seevidencian cambios en su estado cognitivoy funcional. El deterioro notado al tiempodel primer episodio raramente se reduce.La vida independiente es, lamentablemente,una excepción en los pacientes conesquizofrenia (1).Se ha notado que los pacientes ancianoscon esquizofrenia que están institucionalizados,solo manifestaron una declinaciónde su funcionamiento cognitivo pasado elperíodo premórbido, al mismo tiempo enque se desencadena el curso de su enfermedad.El tiempo de curso, la prevalencia ylos correlatos de esta declinación no estánEDITORIAL SCIENS91

LM Zieher - MC Brió // Tratrado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen I, Esquizofrenia y otras psicosis. Neurobiología y terapéuticasdefinitivamente establecidos. Un metaanálisissugiere que los indicadores de rendimientocognitivo son largamente establesen el tiempo. Un grupo de estudios de laUniversidad del Monte Sinaí llevó adelanteun seguimiento de más de 1.000 pacientes.Los pacientes fueron divididos en relacióncon su línea de base tomada del ClinicalDementia Rating (CDR). Los investigadoresencontraron que los pacientes con síntomaspositivos y negativos más gravesmuestran un riesgo más alto para presentaruna declinación cognitiva. Los pacientescon mayor educación tendrían menos probabilidadde experimentar declinación cognitivay funcional que los pacientes conbajos niveles de educación formal (1). Estospacientes con síntomas positivos de intensidadmoderada a grave, y con bajo niveleducacional formal, tendrían mayor deterioroque los pacientes con igual sintomatologíapositiva, pero con mayor nivel educacional(14, 20).Asimismo, se observó una significativainteracción entre la influencia de la gravedadde los síntomas negativos y los nivelesde educación y el riesgo de presentar deteriorocognitivo y funcional. Algunos tipos dedeterioros cognitivos en la esquizofrenia nosiempre están presentes, pero son característicascentrales y duraderas de la enfermedad(21).Con el advenimiento de técnicas de imagencerebral in vivo, la primera evidenciaregistrada fue que los ventrículos lateralescerebrales de los pacientes con esquizofreniason más grandes que los de los controlesen tomografías computadas. La segundaevidencia obtenida en imágenes cerebralesfuncionales dan a entender que elflujo sanguíneo o el metabolismo en lospacientes esquizofrénicos estaba disminuidoen el lóbulo frontal. Además de esto,mostraban un tipo de deterioro cognitivocaracterizado por resultados bajos en elWinsconsin Card Sorting Test (WCST), queestá directamente relacionado con el deteriorode la activación funcional de la CPF ysu flujo sanguíneo cerebral regional (20, 21,22, 23, 24, 25, 26, 27, 28).Los datos presentados arriba llevarían apensar que la esquizofrenia involucra anormalidadesestructurales y funcionalescerebrales, que son, en cierto sentido, primariasy que comprometen en diferentegrado la función del lóbulo frontal. Desdeesta perspectiva, la esquizofrenia puedeser vista como una enfermedad de la cortezaen donde la disfunción del procesamientode la información sería concomitante.Fueron planteados distintos puntos de vistacontrastantes en relación al curso de lasfunciones cognitivas en la esquizofrenia.Uno de ellos sugiere que el déficit cognitivoempeora progresivamente con el curso dela enfermedad, este fue el punto de vista deKraepelin en relación a lo que denominódemencia precoz. En sus primeras descripciones,Kraepelin relata que “la eficienciamental siempre está disminuida en gradoconsiderable. Los pacientes son distraídos,desatentos y no pueden sostener sus pensamientosen la mente” (21, 2, 29).En general, después de un comienzo insidioso,las funciones intelectuales de lospacientes comienzan a decaer y las habilidadessociales empeoran. El otro punto devista sugiere que el déficit cognitivo, unavez que se produce, permanece relativamenteestable, esta noción sería consistentecon la de “encefalopatía estática” (21, 2,3, 20, 26).Es claro que, una vez que las manifestacionesclínicas de la enfermedad se ponenen evidencia, se presenta una aguda declinaciónen las habilidades cognitivas de los92

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