Views
8 years ago

Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010

  • Text
  • Trastornos
  • Efectos
  • Tratamiento
  • Pacientes
  • Antidepresivos
  • Respuesta
  • Dosis
  • Zieher
  • Efecto
  • Ejercicio
Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia: Volumen II Parte 2 Director: Luis María Zieher Editora científica: María Cristina Brió

SA Alvano, MC Moncaut,

SA Alvano, MC Moncaut, LM Zieher // Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicos y resultados clínicossobre sí mismo, sobre el entorno y sobre elfuturo.Estudios neuroimagenológicos (PET yfMRI) permitieron demostrar que los aspectosemocionales de la depresión sobre loscuales actuaría la CBT, en particular el“pensamiento negativo repetitivo” se asocia con:- Actividad límbica incrementada,- Actividad disminuida en la PFC.Las proyecciones amigdalinas a estructurascorticales y subcorticales como elhipocampo intervienen en la creación y elmantenimiento de las asociaciones emocionalesde la memoria. El incremento desu actividad guarda relación con los aumentosen el pensamiento negativo repetitivo(incremento de la actividad amigdalina nomodulado) (12, 17, 18, 27, 49).Este circuito neuronal desempeña unpapel central en el accionar de diferentespsicoterapias, como se verá en la segundaparte de este trabajo.La hipofuncionalidad del lado izquierdode la corteza cingulada subgenual, con laconsiguiente falta de inhibición amigdalina,fue relacionada con un incremento tanto enel alerta simpático como en las respuestasdel eje HPA ante el estrés, tal como seobserva en determinados cuadros depresivos.La mujer demuestra mayor respuestaal estrés que el hombre, lo que guardarelación directa con la mayor incidencia dela depresión en la mujer (17, 18).La desregulación neuroendócrina en ladepresión atípica sería diferente de la queocurre en el patrón melancólico. Mientrasque en este último existe una hiperfuncióndel eje HPA y de la función noradrenérgica(mediado por el CRH), en la depresión atípicase describió lo contrario.Por otro lado, las alteraciones neuroendócrinasdescriptas en el PTSD, tambiénserían distintas de aquellas observadas enla depresión. En el PTSD se sugiere unaumento de la activación simpática y centralmediada por CRH con un incrementodel feed-back negativo por cortisol, con suconsiguiente disminución.Los glucocorticoides pueden modulardiferentes mecanismos orgánicos (entreellos los de aprendizaje y memoria), y serequieren oscilaciones fisiológicas para sunormal funcionamiento. En el PTSD posiblementela alta activación simpática enconjunto con los bajos niveles de cortisolfaciliten una sobreconsolidación de lamemoria en el momento del trauma. Porsu parte, la alteración hipocampal anteriormentemencionada, limita la flexibilidadcognitiva haciendo más dificultoso contextualizary reinterpretar la experiencia deltrauma, y alterando de esta manera larecuperación, aun en ausencia de la vivenciatraumática (38, 50).Tanto la CPF como el hipocampo interactúancon la vía mesolímbica relacionadacon la gratificación y la motivación. A estenivel el estrés puede aumentar la liberaciónde dopamina desde el área tegmentalventral (ATV) hacia el núcleo accumbens(Nac). Sin embargo, el estrés crónico puedecausar una adaptación de larga duraciónen esta vía, que puede contribuir a la desregulaciónobservada en la depresión(Nestler, 2006). Se produce, así, una activaciónatenuada del Nac en respuesta a estímulosnovedosos, que cursa con anhedonia.Este efecto es mediatizado, en parte,por la liberación de BDNF, actividad dependiente,dentro de las neuronas del Nac. Deesta manera, en este nivel el BDNF seríasintetizado en la glía, inducido por el estrésy pro-depresivo, y podría participar tambiénen la vulnerabilidad para desarrollar evitaciónsocial.Por otro lado, se hipotetizó que una proyecciónexcitatoria indirecta del hipocampoal ATV es crítica para coordinar la frecuen-EDITORIAL SCIENS37

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte II: Farmacología y estrategias terapéuticascia de disparo de las células dopaminérgicasdel ATV en respuesta a estímulos novedosos.Las fallas en la función hipocampal,antes descriptas, pueden facilitar la reduccióndel tono dopaminérgico a este nivel ycontribuir a la anhedonia.Por su parte, los síntomas neurovegetativosde la depresión, como las alteracionesdel ritmo circadiano, el aumento (o la disminución)del sueño y del apetito, o la disminucióndel interés sexual, fueron relacionadoscon alteraciones del hipotálamo.Diferentes trabajos demuestran que elestado metabólico influye fuertemente enel humor y la motivación. Neuronas quecontiene la hormona concentradora demelanina (MCH) se encuentran en proyeccionesque van del hipotálamo lateral a distintasregiones límbicas, incluyendo el Nac,y proveen una importante señal orexínérgica.Una disminución global, o dentro delNac, de MCH produce efecto antidepresivo.En contraste con este efecto prodepresivo,otros péptidos, estimulantes del apetito,tales como la orexina y la ghrelina, puedenejercer una función antidepresiva, sobre todoen condiciones de baja ingesta calórica.Además de modular otras áreas, el hipocampotambién regula la respuesta frenteal estrés del eje HPA, a través de su proyecciónal hipotálamo, que provee unaimportante fuente de modulación negativa,como ya se ha dicho. De esta manera, ladisfunción hipocampal puede contribuir ala desregulación de la respuesta al estrésobservada durante la depresión.Finalmente, se debe tener presente quela mayoría de los circuitos prosencefálicosantes mencionados, son significativamentemodulados por las proyecciones monoaminérgicasdel mesencéfalo y los núcleos deltronco encefálico: dopamina provenientedel ATV, serotonina del núcleo dorsal delrafe, localizado en la sustancia gris periacueductal,y noradrenalina del locus coeruleus(17, 18, 25, 31, 40, 52).En la fisiopatología de los trastornosdepresivos y de ansiedad, diferentes porcionesde la corteza prefrontal, la amígdalay el hipocampo, entre otras áreas, desempeñaríanun papel central (13, 27, 38).La terapia conductual, incluyendo lo cognitivoconductual (CBT), opera por aumentar(bolstering) la función de la CPF y facilitarlos mecanismos de extinción, mientrasque los antidepresivos, muchos de los cualestienen eficacia demostrada tanto en lostrastornos depresivos como en los deansiedad, actúan más directamente sobreel hipocampo y la amígdala. En cambio, lasbenzodiazepinas, que son utilizadas principalmenteen los trastornos de ansiedad,tienen un importante efecto amigdalino.Así, los distintos tratamientos terminaríanen el mismo estado final común, con lanormalización fisiológica y neuroplásticade estas áreas, entre otras. Sin embargo,las diferencias en los efectos a corto plazoserían cruciales para comprender por quéla CBT produce un mayor efecto sostenidoen el tiempo que los antidepresivos, y éstosque las benzodiazepinas.Por su parte, los circuitos y mecanismosmodulados tampoco tendrían la mismapreponderancia en las diferentes tipos deterapias. Si bien en este sentido no sepuede hacer una división estricta, ya quediferentes áreas y procesos estarían involucradosen distintas clases de psicoterapias.La CBT es menos dependiente de la tomade conciencia, e involucra principalmenteel aprendizaje implícito, los mecanismos deextinción y los sistemas neurales implicadosen estos procesos. Por su parte, en laterapia psicoanalítica, que presenta menorcantidad de trabajos clínicos, desempeñaríanun papel central la working memory, lamemoria declarativa (especialmente la epi-38

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015