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Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010

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Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia: Volumen II Parte 2 Director: Luis María Zieher Editora científica: María Cristina Brió

SA Alvano, MC Moncaut,

SA Alvano, MC Moncaut, LM Zieher // Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicos y resultados clínicosHAM-D score (Hamilton Rating Scale forDepresión - Escala de Hamilton para ladepresión), ni en los porcentajes de los quealcanzaron la remisión o la respuesta evaluadospor el QIDS-SR (Quick Inventory ofDepressive Symptomatology-Self Rating/Cuestionario breve de sintomatologíadepresiva) (56).El hallazgo más importante de este estudiofue que la CBT, tanto sola como combinadacon citalopram, resultó generalmentetan efectiva como varias de las estrategiasfarmacológicas estudiadas en el segundonivel del STAR*D. Entre los participantesque optaron por la estrategia de aumentación,la adición de CBT, resultó en la mismaprobabilidad de remisión y exhibió unasimilar disminución de los síntomas quecon el agregado de bupropión o buspirona.Sin embargo, menos de un tercio de lospacientes estudiados remitieron con algunade las estrategias del segundo nivel enel STAR*D, lo cual indica que todavía hayespacio para lograr mejoras en el tratamientode la depresión.Los pacientes que fueron asignados algrupo con aumento de la medicación tendierona alcanzar la remisión y la respuestamás rápido que aquellos con CBT. Elbeneficio de la CBT fue más lento de observarse,resultando en una media de 15 a 20días de diferencia para alcanzar la remisión,en relación con la medicación. Eltiempo en llegar a la remisión fue de 55,3días para el grupo con CBT y de 40,1 díaspara el grupo con medicación.Cuando la necesidad de mejoría es imperativa,estas semanas de ventaja resultanconsiderablemente importantes en pacientescon sintomatología grave (56).Los trabajos previos de Klein (1993) y deElkin (1995) sugieren que con la terapiainterpersonal (IPT) se obtienen mejoresresultados que con la terapia cognitiva enlos pacientes con síntomas depresivos másgraves (58, 59).Un estudio aleatorizado, que utilizó IPTsemanal, mensual y bimensual como tratamientode mantenimiento para mujerescon depresión recurrente, puso de manifiestoque es un buen método de profilaxisen aquellas pacientes que alcanzaron laremisión.Ese trabajo revela que en las pacientesque requirieron la adición de farmacoterapia,la monoterapia con IPT resultó menoseficaz en el tratamiento de mantenimiento.Lo que sugiere que, en estas mujeres, unavez alcanzada la remisión, se debe continuarcon ambas y no solo con IPT (10).El tratamiento a largo plazo de la depresiónrecurrente se ha transformado en unimportante foco de investigación en lapráctica psiquiátrica. Existe suficiente evidenciapara avalar que la farmacoterapiamás efectiva para la profilaxis resulta delmantenimiento de la misma dosis del antidepresivocon la cual fue alcanzada laremisión. En este sentido, la psicoterapiatambién puede resultar beneficiosa.Jarret y Hollon demostraron la eficaciadel tratamiento de continuación, con sesionesde refurerzo (booster), con CBT seguidasal tratamiento agudo; así también diferentesresultados señalan la posible utilidadde la IPT como estrategia de mantenimientoa largo plazo (10).En 1991, Frank publicó un trabajo aleatorizadoy controlado donde evaluó la eficaciadel mantenimiento con IPT en los pacientesque habían recibido, durante el tratamientoagudo, IPT e imipramina. El tiempo mediode recurrencia fue de 54 semanas duranteuna fase de mantenimiento de 3 años. Enaquellos pacientes en cuyo tratamiento seintensificó la IPT, el tiempo medio de recurrenciase duplicó, y fue cercano a 102semanas (10, 60). Beneficios similares fue-EDITORIAL SCIENS41

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte II: Farmacología y estrategias terapéuticasron observados en un estudio aleatorizado,doble ciego y controlado contra placebo,realizado por Reynolds en 1999 y publicadoen JAMA, con IPT de mantenimiento enpacientes de edad avanzada (10, 61).En 2007, Berger et al. publicaron enAmerican Journal of Psychiatry, los datosobtenidos en un estudio aleatorizado controlado,realizado en 124 pacientes hospitalizadoscon diagnóstico de depresión mayor(DSM-IV), durante 5 semanas, en el quecompararon los resultados del tratamientode un grupo que recibió IPT más farmacoterapiacontra un régimen que incluyómedicación además de manejo clínicointensivo.En los resultados se observó que lospacientes tratados con medicación más IPTpresentaron una reducción significativa delos síntomas depresivos en la 5º semana.Las diferencias en los rangos de respuestafavorecen al grupo que, además de medicación,recibió IPT (70 %) comparada con losque recibieron medicación con manejo clínico(51 %). También los rangos de remisiónresultaron más altos (49 % contra 34%) para los pacientes que recibieron IPT.Los pacientes que recibieron IPT mostraronmenor rango de recaídas, solo un 3 %experimentó recaídas comparados con el25 % obtenido en el otro grupo.A partir de los datos obtenidos, se sugiereque la combinación de psicoterapia y farmacoterapiapuede ofrecer mayores ventajaspara el tratamiento, que el tratamientoestándar, especialmente en depresionesgraves (62).Las ventajas a largo plazo del tratamientocombinado en pacientes depresivos gravestambién quedan demostradas con lostrabajos de Miller y Bowers (62, 63, 64, 65).También, en los trastornos de ansiedad lautilización de psicoterapia ha reportadoimportante beneficios. En 2007, Gormanpublicó los resultados de un trabajo aleatorizadoy controlado, con 172 pacientes conpánico que fueron asignados a grupos querecibieron solo imipramina, imipraminamás CBT, o placebo. Los pacientes querecibieron imipramina más CBT experimentaronmenos efectos adversos, por disminuciónde la percepción de los mismos,en comparación con aquellos que solo recibieronimipramina (66).Las Guías de Tratamiento para el Desordende Pánico de la Asociación Americana dePsiquiatría de 2009 también recomiendanenfáticamente el uso de psicoterapia. LaCBT es considerada primera línea de tratamiento,junto con los inhibidores selectivosde la recaptación de serotonina (IRSS) y losinhibidores de la recaptación de noradrenalinay serotonina (IRNS), presentado los primerosla mayor cantidad de evidencia.Otras terapias que presentan, junto conestas, la mayor cantidad de trabajos controladosaleatorizados que demostraronalta eficacia en el pánico, son los antidepresivostricíclicos (los cuales presentanuna alta incidencia de efectos adversos,con alto riesgo de efectos cardiovascularesy anticolinérgicos) y algunas benzodiazepinas(principalmente alprazolam y, en segundolugar, clonacepam, entre otras). Estasúltimas si bien presentan la ventaja de unarespuesta más rápida, tienen como inconvenientesla sedación (con el riesgo queimplica usar maquinaria), las alteracionescognitivas, el síndrome de abstinencia y laimposibilidad de utilizarlas como monoterapia,cuando existe comorbilidad con trastornodel estado de ánimo o adicción, aúnexisten pocos trabajos que demuestren sueficacia a largo plazo. La psicoterapia psicodinámicafocalizada en el pánico tambiéndemostró ser eficaz en un trabajo controladoaleatorizado.Si bien para el tratamiento inicial no exis-42

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