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Volumen II-2 - Trastornos depresivos II - 9/2010

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Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia: Volumen II Parte 2 Director: Luis María Zieher Editora científica: María Cristina Brió

SA Alvano, MC Moncaut,

SA Alvano, MC Moncaut, LM Zieher // Farmacoterapia y psicoterapias en los trastornos de ansiedad y depresivos: aspectos neurobiológicos y resultados clínicosten suficientes evidencias de la superioridadde un tratamiento sobre otro, ni que eltratamiento combinado de farmacoterapiacon psicoterapia haya reportado mayor eficacia,esta última sí es recomendada paralos pacientes en los que no se obtiene respuestacon la monoterapia inicial. Además,resulta conveniente señalar que el agregadode un tratamiento psicosocial a la farmacoterapia,tanto en el inicio como enalgún punto del tratamiento más tardío,puede reducir las recaídas cuando la farmacoterapiaes retirada (67).Con respecto a las normativas para eltratamiento del trastorno obsesivo compulsivo(TOC), tanto la CBT como los IRSS sonestrategias terapéuticas recomendadas enlas Guías de Tratamiento de la AsociaciónAmericana de Psiquiatría de 2007. Sinembargo, la elección de las estrategiasmás apropiadas, dependerá de factorescomo la naturaleza y la gravedad de los síntomas,las comorbilidades psiquiátricas ymédicas con sus respectivos tratamientos,la disponibilidad de CBT, la historia personaly las preferencias del paciente.Inicialmente, la CBT es recomendadapara pacientes que no se encuentren gravementedeprimidos y/o ansiosos comopara cooperar con esta modalidad de tratamiento,o que prefieran no recibir farmacoterapia.Sin embargo, en los pacientes queno estén dispuestos a colaborar con laCBT, y que previamente hayan tenido buenarespuesta a los fármacos, o que prefieranser tratados solo con farmacoterapia, losIRSS son la opción recomendada.El tratamiento combinado deber ser consideradoen pacientes con inadecuada respuestaa la monoterapia, con comorbilidadespsiquiátricas en las cuales los IRSSresultan efectivos, y en aquellos que deseenlimitar el tiempo de tratamiento con IRSS,ya que estudios de seguimiento no controladossugieren que la CBT podría retrasar oatenuar las recaídas cuando se suspendeel tratamiento con IRSS.El tratamiento con farmacoterapia solamentetambién debe considerarse enaquellos pacientes con TOC grave, buscandoque la medicación disminuya la gravedadde los síntomas, lo suficiente para permitiral paciente comenzar con el tratamientocombinado con psicoterapia (18).Las Guías Prácticas para el Tratamiento dePacientes con Estrés Agudo y EstrésPostraumático (TEPT) de la AsociaciónAmericana de Psiquiatría (marzo de 2009)sugieren a la psicoterapia como mecanismoestandarizado para el tratamiento de estostrastornos.Mientras que estudios recientes demostraronla eficacia de la psicoterapia en eltratamiento de excombatientes, el tratamientocombinado con farmacoterapiamanifestó una mayor disminución de lasintomatología del TEPT en sobrevivientesa una injuria aguda.Con excepción del prazosín, no existe evidenciasignificativa respecto de la utilizaciónde farmacoterapia en el TEPT presenteen excombatientes. Incluso algunosestudios sugieren que los IRSS no sonrecomendados sin un nivel de confidenciaprevia en esta población particular.En este terreno, donde los estudios epidemiológicosdemuestran un crecienteaumento en el número de casos, y dondetodavía se precisa una mayor cantidad deestudios clínicos que permitan estandarizarlas medidas de éxito de un tratamiento,resulta central comprender la importanciade la utilización de psicoterapias que puedanser potenciadas por nuevos fármacos uotras formas de intervención (69).Basado en diferentes trabajos, Gahemipostula que existe una desconexión básicaentre la mejoría sintomática y funcional enEDITORIAL SCIENS43

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen II, Trastornos depresivos. Parte II: Farmacología y estrategias terapéuticasmuchos pacientes con trastornos del estadode ánimo. En este sentido, se debe considerarla importancia de las intervencionespsicosociales para los trastornos delestado de ánimo, ya que frecuentemente lafarmacoterapia produce mejoría sintomáticapero no recuperación funcional.Frecuentemente -refiere el autor- lospacientes no retornan a su nivel previo detrabajo, estudio y/o relaciones interpersonales,y presentan solo una remisión parcial.El agregado irracional de medicación,con la posible potenciación de efectosadversos, solo empeora la calidad de vida;mientras que la psicoterapia y las intervencionespsicosociales facilitan una mejorrecuperación funcional, y en los pacientesinternados facilitan las externaciones.Por otro lado, en la actualidad se discutela eficacia del tratamiento antidepresivo alargo plazo.La Guía de Tratamiento para los DesórdenesPsiquiátricos de la Asociación Americanade Psiquiatría (Compendium 2006), advierteque interpretar los datos de la eficaciasobre los trabajos clínicos de la farmacoterapiapara depresión mayor puede sercomplicado, ya que entre otros factores, losdatos frecuentemente son por eficacia deprueba a corto plazo (6-12 semanas), lascuales no revelan si los tratamientos sonefectivos en el mediano o en el largo plazo.También Gahemi, en su Guía de Tratamientopara los Desórdenes Anímicos (2008), mencionaque la eficacia de los tratamientosantidepresivos a largo plazo es menosestablecida que la eficacia a corto plazo.Fue publicado un metaanálisis sobre 10trabajos de tratamiento a largo plazo connuevos antidepresivos que avalan su eficacia.Sin embargo, la mayoría de estos estudios(con IRRS y otros nuevos antidepresivos)tienen solo un año de duración.Últimamente algunos trabajos sugierenuna falta de beneficio a largo plazo conantidepresivos. En un estudio realizado enItalia, 80 pacientes fueron transferidos, aleatoriamente,del tratamiento con antidepresivosa CBT, con un seguimiento de 4 a 10años; los resultados indicaron que aquellosque continuaron con el tratamiento antidepresivoempeoraron más que los que cambiarona la CBT (26, 53).De esta manera, a diferencia de lo queocurre con los trabajos que avalan el usode la psicoterapia, existen pocas evidenciassobre los efectos duraderos de la terapiaantidepresiva que brinde protección contralas recurrencias.Un trabajo realizado por de Rubeis et al.comparó los resultados de la CBT con losobtenidos con medicación antidepresiva(ADM) en el tratamiento de pacientes depresivos.En esta investigación, 240 pacientesgravemente depresivos fueron asignadosaleatoriamente a ADM (n = 120) CBT (n = 60)y placebo (n = 60). El grupo ADM fue tratadocon paroxetina (más litio o desipramina,según la necesidad). Más allá de lo criticablede la combinación por el potencial síndromeserotonérgico y/o interacciones anivel del citocromo P450 que puede acarrear,las deducciones que se extraen son interesantes.En este estudio se demostró que en lasprimeras 8 semanas, en las cuales losresultados fueron comparados contra placebo,tanto el grupo con CBT como el querecibió ADM superaron al placebo. En lassiguientes 8 semanas, período en que no secontinuó con placebo, tanto el grupo conADM como el tratado con CBT cumplieroncon los criterios de respuesta sin diferenciasignificativa entre ambos, con aproximadamenteun 58 % de pacientes “respondedores”en cada uno a las 16 semanas (57.5para ADM contra 58,3 para CBT).En una segunda fase se demuestran los44

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