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Volumen III - T. del ánimo: Bipoladirar 5/2011

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Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia Volumen III Trastornos del estado de ánimo: Bipolaridad Trastornos psiquiátricos y cognitivos en la epilepsia

H Bertera, L Pérez

H Bertera, L Pérez Millán - Estabilizadores del estado de ánimo. Parte I. Litiode orina de baja osmolaridad. No debe indicarserestricción hídrica por el riesgo a ladeshidratación (la polidipsia es secundariaa la poliuria), que llevaría a un aumento enla retención del litio, promoviendo la intoxicación.El tratamiento de la diabetes insípidapuede requerir la administración de diuréticos,estando indicados los ahorradoresde potasio (amilorida, en dosis de 10 a 20mg diarios, disminuye el ingreso del litio alas células del túbulo colector).Se han observado cambios estructuralesen el riñón como atrofia glomerular, nefritisintersticial, fibrosis intersticial en escasafrecuencia. La posibilidad de padecercomplicaciones renales por el consumo delitio es proporcional al consumo simultáneocon múltiples fármacos, y a la asociacióncon enfermedades clínicas preexistentes,principalmente con alteraciones renalesprevias (23). También se ha observadocomo factor de riesgo el antecedente deintento de suicidio con sobredosis de litio.Se debe evaluar la función renal y realizaruna historia clínica exhaustiva antes de iniciarel tratamiento con litio. Se puede examinarla función renal cada 2 meses al iniciodel tratamiento y cada 6 o 12 mesescuando el paciente ya está estabilizado (24).Se han observado casos de insuficienciarenal aguda tras la intoxicación con litio(25). Las nefropatías serían excepcionalesen los pacientes sin patología renal previa;en un estudio realizado con 207 pacientesjóvenes en tratamiento a largo plazo conlitio no se ha reportado insuficiencia renal(26). En pacientes con valores de litio dentrodel rango terapéutico se ha demostrado queno se modifica el funcionamiento renal (27).Dermatológicos: el litio puede producir (5-10% de los pacientes) lesiones eritematosas,maculopapulares; también promuevesequedad de la piel, reacciones acneiformes,y reactivaciones de psoriasis previa.Estas últimas aparecen con mayor frecuenciaen mujeres y durante el primer año detratamiento. Se discute si puede precipitarla aparición de psoriasis. Hasta en un 42%de los pacientes manifiestan cambios en latextura, coloración y pérdida de la ondulacióndel pelo debido a que el litio se acumulaen el cabello. También puede causarun rash eritematoso con intenso prurito,debido a la excreción del litio a través delfolículo piloso, que cede con antihistamínicos.Es infrecuente la aparición de una dermatitisexfoliativa, pero en caso de que ocurrano se debe administrar litio nuevamente.Cardiovasculares: en un 15% de los pacientestratados con litio se observan cambiosen el ECG en la onda T (disminución de suamplitud, sin modificaciones en los nivelesde enzimas cardíacas) (28) que generalmenteson benignos y reversibles, sin unefecto clínicamente significativo sobre lafunción cardíaca (29). Pueden ocurrir bloqueosaurículoventriculares con litemiasdentro del rango terapéutico (30). Estosefectos se observan especialmente enpacientes susceptibles, con historia dearritmias, deshidratación, consumo de diuréticoso de inhibidores de la enzima convertidorade la angiotensina, en individuoscon insuficiencia renal o con déficit de sodio,y pueden obligar a suspender la droga.La intoxicación por litio puede originarbradicardia sinusal, disfunción del nódulosinusal (31) y ocasionalmente arritmiasventriculares. En los pacientes con cardiopatíaso mayores a 50 años se deben monitorizarmás frecuentemente, no siendo apriori una contraindicación para la administraciónde litio (32).Hematológicos: durante el tratamientocrónico es frecuente la aparición de leucocitosiscon neutrofilia y linfopenia de cursobenigno que revierte al suspender el litio.EDITORIAL SCIENS49

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen III, Trastornos del estado de ánimo: bipolaridad. Trastornos psiquiátricos y cognitivos en la epilepsiaContraindicacionesEl litio está contraindicado en insuficienciarenal grave, insuficiencia cardíacagrave, infarto de miocardio reciente, diabetesdescompensada, insuficiencia renal odeshidratación, hipersensibilidad al fármaco,daño cerebral, primer trimestre delembarazo y lactancia.Las contraindicaciones relativas son leucemia,formas graves de psoriasis, miasteniagravis, pacientes con enfermedad delnódulo sinusal. Bocio o hipotiroidismo,hiperparatiroidismo.Interacciones farmacológicasEs frecuente la utilización del litio juntocon múltiples fármacos en los pacientescon trastorno bipolar, lo que aumenta elriesgo de padecer efectos adversos (33, 34).Con antipsicóticos hay un mayor riesgo deneurotoxicidad. Los neurolépticos podríanprevenir las náuseas y vómitos, pudiendoser éstos los primeros síntomas y signosde la intoxicación por litio. Con el uso declozapina hay un mayor riesgo de agranulocitosis,convulsiones, síndrome neurolépticomaligno y cetoacidosis diabética. Laasociación con antidepresivos, especialmentela flouxetina, produce un aumentode la litemia y riesgo de intoxicación.Los antiinflamatorios no esteroideosaumentan el riesgo de toxicidad del litiocuando son administrados conjuntamente(35) por disminuir el clearance de litio, perono se ha visto esta alteración con el uso deaspirina.La administración de los diuréticos tiazídicosaumenta la reabsorción de litio en eltúbulo proximal, incrementando su concentraciónplasmática. En cambio los diuréticosde asa no causan alteraciones en suconcentración al no modificar los mecanismosde eliminación (36). Los ahorradoresde potasio incrementan levemente la retenciónde litio.Los beta bloqueantes, antagonistas dereceptores de angiotensina II y los inhibidoresde la enzima convertidora de angiotensinapueden aumentar la litemia (37, 38).La concentración plasmática de litio seencuentra disminuida por antagonistas delcalcio, acetazolamida, urea, xantinas yagentes alcalinizantes.Por último los anticolinérgicos y otrosmedicamentos que modifican la motilidadintestinal pueden alterar la concentraciónde litio.Intoxicación agudaEl litio posee un estrecho margen terapéutico.La presencia de intoxicación serelaciona con la concentración plasmáticade litio. Sin embargo hay pacientes con litemiasen valores tóxicos que no desarrollansíntomas y viceversa (39, 40). Por lo tantono se puede establecer el diagnóstico sólobasado en la litemia, el principal indicadores la clínica (41).La intoxicación puede ser aguda (sobreingesta)o crónica (por interacciones, falta decontrol terapéutico).Los síntomas iniciales son gastrointestinales(náuseas, vómitos, diarrea) y neurológicos.La gravedad de la intoxicacióndepende de la afectación del SNC, siendoéste particularmente sensible a la toxicidadpor litio. Con litemias de 1,5mEq/l seobserva: desorientación, disartria, somnolencia,síntomas extrapiramidales: rigidez,parkinsonismo y distonías. A partir de2mEq/l de litemia ocurren alteracionescerebelosas: disartria, nistagmo, ataxia;convulsiones, hiperreflexia, hipertonía,inestabilidad autonómica, pérdida de conciencia,coma. Las lesiones neurológicasson potencialmente irreversibles. Se hanobservado casos de deterioro irreversibletras la intoxicación con litio, como altera-50

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