Volumen III - T. del ánimo: Bipoladirar 5/2011

H Bertera, L Pérez

H Bertera, L Pérez Millán - Estabilizadores del estado de ánimo. Parte I. Litiociones en la memoria reciente y trastornodel movimiento (42). Asimismo se haninformado cuadros de deterioro cognitivo,mayor lentitud en la velocidad de ejecución(43), bradipsiquia, despersonalización yfalta de espontaneidad.Los síntomas cardiológicos incluyen síncope,cambios en la onda T. Los síntomasrenales consisten en poliuria, polidipsia,insuficiencia renal. Por último se han descriptocasos de miopatía, neuropatía periférica,hipotermia hipertermia.Se debe suspender o disminuir el litioinmediatamente cuando se sospecha intoxicación,sin esperar al resultado de la litemia.No existe antídoto específico. El tratamientoes de sostén. En intoxicación agudase puede realizar lavado gástrico si notranscurrieron más de 4 horas de la ingesta.La hemodiálisis continúa siendo el tratamientode elección en la intoxicacióngrave para remover rápidamente el ion delcuerpo.IndicacionesManía agudaLa utilización de litio en el tratamiento dela manía aguda resulta más eficaz que elplacebo (44, 45, 46, 47, 48) y antipsicóticosatípicos (49, 50); objetivándose una mejoríaclínica en el 70 y 80% de los pacientes. Enlos pacientes que presentan sintomatologíapsicótica durante el episodio maníaco seevidencia buena respuesta al litio. En unestudio doble ciego se ha visto que la combinaciónde haloperidol y litio es más eficazque la monoterapia con litio (51). En losepisodios de manía mixta el litio baja su eficacia,esto mismo ocurre en el ciclado rápidoy el abuso de sustancias (52). Una de laslimitaciones de la eficiencia del litio es sulatencia de acción (10 a 14 días), se hanhecho estudios preliminares que evalúanuna administración rápida de litio obteniendobuenos resultados (53, 54).Depresión bipolarEl litio es el tratamiento de primera líneapara la depresión bipolar (55). En los ensayosclínicos controlados con placebo seregistra que un 79% de los pacientes respondióal tratamiento (56, 57, 58, 59, 60, 61, 62).Aunque ninguno de estos trabajos poseealto grado de evidencia.Intento de suicidioEl intento de suicidio tiene una prevalenciaentre el 25 y 50% en los pacientes contrastorno bipolar. Distintos estudios postulanque el litio posee un efecto protector desuicidio (63, 64, 65), pero estos ensayos tienensesgos metodológicos. Además seríannecesarios estudios prospectivos a granescala para tener influencia en las indicacionesterapéuticas (66).MantenimientoDado que el paciente con trastorno bipolarva a padecer la enfermedad a lo largo detoda su vida, es crucial el tratamiento demantenimiento y la profilaxis de una recaída.Para dicho efecto el litio es uno de losfármacos más estudiado, siendo eficaz enla reducción de la duración de la alteracióndel estado de ánimo y disminución de lafrecuencia de recaídas. La eficacia del litiodisminuye en los episodios mixtos y cicladoresrápidos. No se ha demostrado quedisminuya la eficacia en tratamientos alargo plazo. El inicio temprano de la administraciónde litio en el tratamiento es predictivode una buena respuesta y mejorevolución de la enfermedad (67).AgresividadEn los últimos años se ha estudiado envarios ensayos el efecto del litio en el controlde la agresividad e impulsividad. El litioEDITORIAL SCIENS51

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen III, Trastornos del estado de ánimo: bipolaridad. Trastornos psiquiátricos y cognitivos en la epilepsiaha sido eficaz en cuadros de comportamientoagresivo en pacientes sin trastornobipolar en estudios clínicos controlados conplacebo (68). En niños con retraso mental sevio una disminución de la frecuencia deepisodios agresivos tanto en estudios clínicosdoble ciego controlados con placebocomo en estudios de revisión retrospectivade historias clínicas (69). Trabajos realizadoscon prisioneros violentos, sin retrasomental ni trastorno bipolar, demostraronuna reducción de la agresividad.Grupo de pacientes especialesNiños y adolescentesEn un estudio doble ciego con litio y placeboen adolescentes con trastorno bipolary cuadros secundarios de abuso de sustancias,se observó una disminución significativade los síntomas en quienes recibieronlitio en relación al placebo (70). En general,se requieren dosis proporcionalmentemayores que en el adulto, porque haymayor filtración glomerular. Se observauna mayor incidencia de efectos adversosasociada a la edad menor de los pacientes(71). Además, los efectos cognitivos aún nohan sido bien evaluados. El litio puededepositarse en el hueso, disminuyendo suformación y debilitándolo.Embarazo y lactanciaSe debe evaluar cuidadosamente el riesgo-beneficiode la administración de litiodurante el embarazo. Hay autores que postulanque el grado de teratogenicidad dellitio no es tal como se consideraba añosatrás. En estudios que evalúan la exposiciónal litio en el primer trimestre delembarazo se identificó un mayor riesgo depadecer malformaciones cardiovascularescomo la anomalía congénita de Ebstein,caracterizada por un desplazamiento de laválvula tricúspide hacia el ventrículo derechoe hipoplasia ventricular derecha. En lapoblación general esta enfermedad es muyinfrecuente, ocurre con un índice de 1:20.0000 recién nacidos vivos y con la administraciónde litio se observó una prevalenciade 1:1.000 (0,1%) a 1:2.000 (0,05%) nacidosvivos. Por lo tanto, en la exposición prenatalal litio hay un aumento del riesgorelativo para la anomalía de Ebstein enrelación a la población general, pero elriesgo absoluto sigue siendo bajo. Algunosestudios identificaron que la exposición allitio en los últimos meses de gestaciónpuede provocar en el recién nacido hipotonía,disminución del reflejo de succión, cianosis,bradicardia y arritmias.En el embarazo se produce un aumentoen la excreción renal de litio como consecuenciade un incremento en el filtrado glomerular,lo que hace necesario aumentarla dosis para mantener la concentraciónplasmática de litio. Está contraindicadodurante la lactancia debido a que el litio seexcreta en la leche materna en gran proporciónpudiendo generar en el niño cianosis,hipotonía, hipotermia, letargo y cambiosen la onda T.AncianosSe puede observar un aumento en la incidenciade efectos adversos en pacientes deedad avanzada. Asimismo la presencia deotras enfermedades médicas puede disminuirla eficacia del litio en estos pacientes.La disminución de la masa muscular, delvolumen extracelular y del filtrado glomerularpuede incrementar la litemia, por lotanto se debe disminuir la dosis. Ademásse debe tener mayor cuidado con las interaccionesfarmacológicas, ya que es frecuentela polifarmacia en pacientes ancianos.52