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Volumen III - T. del ánimo: Bipoladirar 5/2011

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Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia Volumen III Trastornos del estado de ánimo: Bipolaridad Trastornos psiquiátricos y cognitivos en la epilepsia

H Bertera, N Fantacone,

H Bertera, N Fantacone, C Kralj - Estabilizadores del estado de ánimo. Parte II. Antiepilépticos de utilidad en el tratamiento del trastorno bipolarcedentes familiares o personales de trastornosde ansiedad, de ciclado rápido, conrespuesta parcial a agentes de primeralínea, con clínica de depresión atípica o concomorbilidad con consumo de sustancias).Asimismo, se reconoce como posibledroga coadyuvante en el tratamiento de losepisodios mixtos (combinación de litio ylamotrigina u olanzapina y lamotrigina) oincluso para el mantenimiento del trastornobipolar tipo II (ver luego en este mismoapartado).Dentro de las ventajas de la uso, se mencionaque durante las depresiones intercurrentesel riesgo de suicidio aumenta y eluso de la lamotrigina no acarrearía losriesgos que conlleva el uso de antidepresivos(duales, algunos ISRS como ser la sertralina,etc.) que han evidenciado altastasas de viraje a la manía.Calabrese y colaboradores (113) realizarondos estudios diferentes donde se evaluabala eficacia de la lamotrigina respectodel placebo y del litio para prevenir lasrecaídas depresivas en pacientes con trastornobipolar.En el primero de los estudios se medía eltiempo trascurrido hasta la necesidad deintervención por un episodio del estado delánimo, en pacientes con trastorno bipolarcon antecedentes de depresión reciente, yen el segundo dicho tiempo en pacientescon diagnóstico de trastorno bipolar I y IIque hubiesen estado en fase maníaca,hipomaníaca o mixta, en el período previocercano al estudio. A tal fin dividieron a lospacientes en tres grupos según recibieronlamotrigina, litio o placebo. Los resultadosde ambos estudios fueron congruentes:primeramente, no se evidenció un aumentode la frecuencia de ciclado o empeoramientode síntomas de polo maníaco odepresivo con lamotrigina. Además, sendosestabilizadores del ánimo fueron superioresal placebo (dado que el tiempo hasta lanecesidad de intervención por un episodiodel estado del ánimo era significativamentemayor cuando se usaron dichos agentes).El litio fue superior al placebo sobre la prolongacióndel tiempo hasta la aparición deun episodio maníaco, hipomaníaco o mixto.Esto no sucedió con la lamotrigina, peroesta última, a diferencia del litio, fue significativamentesuperior al placebo acercadel tiempo que trascurrió hasta la apariciónde un episodio depresivo, de maneraestadísticamente significativa.En las curvas de supervivencia no hubodiferencia significativa entre la lamotriginay litio, ni entre litio y placebo pero sí entrelamotrigina y el placebo. De esta manera,se evidencia la eficacia de este agente en laprevención de nuevos episodios depresivosen el tratamiento de mantenimiento deltrastorno bipolar, y su aptitud para mejorarla calidad de vida de estos pacientes. Delmismo modo, estudios posteriores evidenciaronque la lamotrigina y el litio fueronestadísticamente superiores al placeboacerca del tiempo que trascurre hasta laaparición de otro episodio del estado deánimo (maníaco, hipomaníaco o mixto).Existe evidencia que indicaría que lalamotrigina tendría utilidad en la prevenciónde los episodios de la alteración delánimo en individuos con trastorno bipolarcon ciclación rápida, fundamentalmente enlos que presentan trastorno bipolar II, y enrelación a este último grupo, se sugiereque el predominio de los síntomas depresivosen estos pacientes podría estar vinculadoa dicho efecto (114).Un metanálisis realizado por Geddes ycolaboradores a partir de ensayos clínicosaleatorizados y controlados en pacientescuya severidad de la depresión era particularmenteacentuada, postula que la lamotriginaposee eficacia modesta en los sínto-EDITORIAL SCIENS85

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen III, Trastornos del estado de ánimo: bipolaridad. Trastornos psiquiátricos y cognitivos en la epilepsiamas depresivos de la fase depresiva deltrastorno bipolar I y II (115). La evidenciaparecería señalar una débil injerencia en eltratamiento agudo de la manía, y aún sediscute su eficacia en la depresión unipolarrefractaria (116).Se han publicado casos aislados de usode lamotrigina en el trastorno esquizoafectivo,en la esquizofrenia refractaria, en eltrastorno límite de personalidad, en el tratamientodel dolor neuropático, en el trastornopor estrés postraumático, en laenfermedad de Alzheimer, síndrome deRett, retraso mental profundo, entre otros,pero se requieren estudios más ampliospara dilucidar su lugar en la terapéutica deestos trastornos.Otras DrogasTopiramato(Natalia Fantacone)IntroducciónEl topiramato, es un derivado sulfamadosustituido del monosacárido D-fructosa. Susíntesis surge en los años noventa con elfin de lograr un efecto hipoglucemiante porinhibición enzimática de la fructosa -1,6-difosfatasa. Si bien dicho efecto no ha sidoalcanzado, la similitud estructural con elgrupo sulfamida del antiepiléptico acetazolamidaha sido el puntapié inicial para quediversas líneas de investigación evalúen suutilidad en el tratamiento farmacológico dela epilepsia (117). A fines de los noventa,comenzaron a evidenciarse ciertas propiedadesantimaníacas, antidepresivas, y estabilizadorasdel ánimo del fármaco, y diversosgrupos de investigadores publicaronsus hipótesis sobre la posible eficacia deltopiramato en el trastorno bipolar. El perfilfarmacocinético favorable, la ausencia dealteraciones hematológicas o hepáticas, laausencia de evidencia de aumento de peso,y su índice de seguridad, son varias de lasventajas a tener en cuenta en la eleccióndel fármaco, que motivan que continúe lainvestigación de este agente, no sólo parael tratamiento de la epilepsia y el trastornobipolar, sino también para el tratamientode la migraña, dolor neuropático, cefaleade Horton, obesidad, cuadros de dependenciaalcohólica o en el trastorno por estréspostraumático, entre otros.No obstante, es importante señalar quela evidencia actual es al menos insuficientepara fundamentar la recomendación deluso del topiramato en cualquiera de lasfases de los trastornos bipolares (118).Estructura químicaEl topiramato (2,3:4,5-Di-O-isopropilideno-b-D-fructopiranosasulfamato), es unmonosacárido derivado de la fructosa cuyafórmula molecular es C 12 H 21 NO 8 S.Estructuralmente no está relacionadocon otros antiepilépticos utilizados.Su grupo sulfamato, le confiere propiedadesdistintas a las de otros anticonvulsivosy es de particular importancia para su actividadterapéutica. Se considera que suspropiedades estarían reguladas por fosforilaciónproteica. El bloqueo de los canalesiónicos, su interacción con los receptoresFIGURA 9Estructura del topiramato86

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