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Volumen III - T. del ánimo: Bipoladirar 5/2011

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Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia Volumen III Trastornos del estado de ánimo: Bipolaridad Trastornos psiquiátricos y cognitivos en la epilepsia

H Bertera, N Fantacone,

H Bertera, N Fantacone, C Kralj - Estabilizadores del estado de ánimo. Parte II. Antiepilépticos de utilidad en el tratamiento del trastorno bipolar2-Efectos del topiramato sobre carbamazepina,ácido valproico, fenobarbital, primidona,lamotrigina (150):Si se agrega topiramato a un pacienteque se encuentra estabilizado en tratamientocon alguna de estas drogas, varíanmínimamente las concentraciones plasmáticasde las mismas. La máxima variaciónse observa con valproato, con el que lareducción es aproximadamente del 10% delnivel plasmático de este último. Es importanteremarcar que el riesgo de asociartopiramato y valproato es considerabledada la probabilidad de hiperamonemia,con o sin encefalopatía, incluso cuandoambas drogas en monoterapia no lo presentaban.Esta última debe sospecharseante vómitos, letargia, alteraciones cognitivas,o disminución del nivel de conciencia,razón por la que se impone su discontinuacióny realización de controles estrictos.Si se suma ácido valproico o lamotriginaa un tratamiento con topiramato, en términosgenerales se podría decir que norequiere ajuste de la dosis de topiramato,dado que no produce cambios clínicamentesignificativos en las concentraciones plasmáticas.Cuando se añaden al tratamientocon topiramato, las concentraciones deéste disminuyen alrededor de un 15%.Aparentemente esta interacción está asociadaa defectos en el sistema mitocondrialhepático.3-Alcohol y otros depresores del SNC:Se sugiere que el topiramato no se administreconcomitantemente con alcohol uotros depresores del SNC, fundamentalmentepor la posible potenciación de disfuncionescognitivas. En caso de administrarse,dar pautas de alarma y extremar lasprecauciones.4-Anticonceptivos orales:Se considera que el topiramato puedeincrementar el metabolismo del componenteestrogénico de los anticonceptivosorales de combinación. Según Rosenfeld ycolaboradores (151), cuando se evalúo lainteracción de anticonceptivos orales y eltopiramato en dosis de 200 a 800 mg/d, seutilizó una combinación de 1 mg de noretindronay 35 mcg etinilestradiol, y si bienel topiramato no alteró significativamenteel aclaramiento oral de noretindrona, nosucedió lo mismo con el etinilestradiol.Consecuentemente, la eficacia de bajasdosis de anticonceptivos orales puedeverse reducida en estos casos. No obstantevarios estudios recientes sugieren que lasinteracciones entre el topiramato en monoterapia(a dosis de 200 mg) y el componenteestrogénico o progestacional son mínimasy no significativas.5-Digoxina:Si bien continúan los estudios sobre laimportancia clínica de esta interacción, sesugiere que cuando se adiciona o discontinúatopiramato a pacientes bajo tratamientocon digoxina, se sugiere realizar el monitoreosérico de la digoxina. El motivo dedicha recomendación es por la posible disminuciónde los niveles plasmáticos de estaúltima ante la administración de topiramato.6-Hidroclorotiazida:La combinación de topiramato e hidroclorotiazidapuede favorecer la hipokalemia.Además, se discute si la adición hidroclorotiazidaal tratamiento con topiramato puederequerir un ajuste de dosis a la baja de esteúltimo; no así en caso inverso.7-Acetazolamida y otros:Se deberían extremar las precauciones sise coadministra con drogas que puedengenerar, como efecto adverso, litiasisrenoureteral, por ejemplo inhibidores de laanhidrasa carbónica como acetazolamida,en especial en pacientes con antecedentes.En estos casos se recomienda realizardosajes de bicarbonato en orina.Modo de administraciónEl topiramato se presenta en comprimidosde 25 mg, 50 mg, 100 mg, y 200 mg. Engeneral, más allá del diagnóstico delpaciente se recomienda iniciar el tratamientoa dosis bajas, e ir progresivamenteaumentando la misma. En migraña y epi-EDITORIAL SCIENS93

LM Zieher - MC Brió // Tratado de Psicofarmacología y Neurociencia, Volumen III, Trastornos del estado de ánimo: bipolaridad. Trastornos psiquiátricos y cognitivos en la epilepsialepsia, los esquemas de dosificación hansido más estudiados que en trastorno bipolar.No obstante, en adultos se recomiendacomenzar con 25 o 50 mg por la nochedurante una semana e ir semanalmenteincrementando de 50 mg administrado endos dosis, de acuerdo a la respuesta clínicadel paciente. Se considera que la dosisefectiva mínima es de 200 mg/d y usualmentevaría entre 200 mg y 400 mg divididosen dos dosis. En caso de interrupción,se sugiere que la misma sea no mayor a100 mg/d con intervalos semanales.Considerar evaluación y posible ajuste dedosis del fármaco en caso de adición o suspensiónde agentes causales de interaccionesfarmacológicas.IndicacionesEl topiramato ha sido aprobado por laFDA como anticonvulsivante en monoterapiainicial para individuos mayores a 10años con crisis convulsivas de inicio parcialo tónico clónicas primariamente generalizadasy como tratamiento farmacológicoprofiláctico de la migraña. También hademostrado ser eficaz como tratamientocoadyuvante en individuos mayores a 2años con crisis de inicio parcial o tónicoclónicasprimariamente generalizadas,asociadas al síndrome de Lennox – Gastauto síndrome de West.En los trastornos psiquiátricos ha habidograndes controversias respecto a su utilización.Particularmente en el trastornobipolar, la evidencia acerca de los beneficiosdel uso del topiramato para el tratamientode episodios agudos de manía omixtos en pacientes con trastorno bipolartipo I, ya sea en monoterapia (152) o enpoliterapia (153) ha sido insuficiente. Sinembargo, varios autores han postulado queen casos de ciclación rápida o episodiosmixtos, el tratamiento coadyuvante contopiramato podría mostrar cierta eficacia(fundamentalmente en los pacientes resistentesa otros tratamientos previos) (154),pero aún esta indicación no ha podido serrespaldada adecuadamente.En casos aislados, se consideraría la utilizaciónde este agente cuando se ha objetivadopreviamente resistencia o intoleranciaa drogas de primera o segunda líneacomo litio, valproato, carbamazepina yantipsicóticos (155) y/o existe alta comorbilidadcon enfermedades tales como ladependencia alcohólica, trastornos de laconducta alimentaria, trastornos de ansiedad,trastorno del control de los impulsos,o trastorno de estrés postraumático.Asimismo parece resultar beneficiosa suasociación con estabilizadores o antipsicóticos(particularmente olanzapina) enpacientes con trastorno bipolar, lograndoun efecto preventivo del aumento del peso,pero no una disminución franca de los síntomasmaníacos, tanto en población adultacomo pediátrica (156).En niños o adolescentes con trastornobipolar con episodios mixtos o maníacos eluso del topiramato como terapia adyuvanteha sido discutido. Pocos son los estudiosrealizados al respecto, y el de mayor relevanciaha sido interrumpido debido a losresultados desalentadores de los beneficiosdel topiramato en adultos con dichotrastorno. No obstante, si bien en dichainvestigación con el uso del antiepilépticono se hallaron cambios significativos en lareducción de la escala YMRS (Young maníarating scale), al realizar análisis de regresiónlineal de la tendencia de los resultados,la misma parecería ser positiva a favordel topiramato. De manera análoga el usodel topiramato en el trastorno esquizoafectivoparecería no demostrar beneficios clínicamentesignificativos (157).Igualmente se ha planteado como promisoriala posible utilización del topiramatoen pacientes con dolor neuropático, cuadrode dependencia alcohólica, trastornos de laconducta alimentaria, obesidad, cefalea enracimos, trastorno de estrés postraumático,trastorno en el control de los impulsos,trastorno obsesivo compulsivo, juego patológico,el temblor esencial, entre otros,94

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