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07 - D Cohen - Diciembre 2000

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Alteraciones neurobiológicas en el Trastorno Límite de la Personalidad

en la pri me ra in fan

en la pri me ra in fan cia de los pa cien tes fron te ri zos, me re fie ro en es - te ca so a epi so dios de abu so se xual (5,6,16,30,31,32,39,45,46, 62,65,72). En un es tu dio lle va do a ca bo por Za na ri ni y col. (71) so - bre 358 pa cien tes con TLP, un 91% re por tó ha ber si do abu sa do se - xual men te, y un 92% no ha ber si do cui da do an tes de los 18 años de edad. Los au to res con clu yen que cua tro va ria bles pue den ser con si de ra dos fac to res de ries go pa ra el de sa rro llo de TLP: el gé ne ro fe me ni no, el abu so se xual por un no cui da dor mas cu li no, la ne ga - ción emo cio nal por par te de un cui da dor mas cu li no, y el tra ta mien - to in con sis ten te por par te de un cui da dor fe me ni no. De es ta ma ne - ra, el abu so se xual no cons ti tu ye un fac tor su fi cien te y ne ce sa rio pa - ra el de sa rro llo de pa to lo gía li mí tro fe, si no que de be en trar en in te - rac ción con otras for mas de mal tra to psi co ló gi co y/o fí si co pa ra con - ver tir se en un fac tor de ries go etio ló gi co. Re sul ta pro ba ble que pa ra pro du cir los efec tos que men cio na mos mas aba jo, las ex pe rien cias ad ver sas tem pra nas de ban pro du cir se en for ma rei te ra da y man te ni da en el tiem po. ¿Có mo se efec túa la "tra duc ción" neu ro bio ló gi ca, neu ro fi sio ló gi ca y neu ro quí mi ca re la cio na da con es tas ex pe rien cias? ¿Pue de el ce re bro en de sa rro llo ha cer uso del me ca nis mo de plas ti ci dad pa ra re pa rar los efec tos de las si tua cio nes ad ver sas? ¿Qué fac to res in ter vie nen pa ra que a pe sar de ha ber su fri do epi so dios de abu so se xual, no to - dos los pa cien tes de sa rro llen en fer me da des gra ves co mo psi co sis o tras tor nos de la per so na li dad? No se rá po si ble por el mo men to con - tes tar to das es tas pre gun tas pe ro pro pon go es tu diar cier tas al te ra - cio nes re por ta das en la li te ra tu ra y co men zar a pen sar en mo de los de in te rac ción ce re bro /men te co mo una de las ma ne ras de po der ac - ce der a tra ta mien tos ade cua dos y efi ca ces. Des de el pun to de vis ta neu roa na tó mi co se es tu dia ron al te ra cio nes en la cor te za pre fron tal y en las es truc tu ras lím bi cas: 1. La amíg da la, que se en cuen tra re la cio na da con la agre sión y es el si tio vin cu la do con el de sa rro llo de un me ca nis mo de kind ling, pro - ba ble men te vin cu la do a la ex po si ción a ex pe rien cias ad ver sas trau - má ti cas (ej. abu so se xual) en for ma rei te ra da (1,62,64). 2. El hi po cam po par ti ci pa ría en la ge ne ra ción de es ta dos di so cia ti - vos y for ma par te, jun to con el área sep tal, del sis te ma in hi bi to rio de la con duc ta. El gra do de in hi bi ción es ta ría mo du la da por pro yec - cio nes se ro to nér gi cas (64). 3. El es tria do lím bi co y la cor te za pre fron tal re sul tan áreas de mie li - ni za ción tar día. Re ci ben pro yec cio nes do pa mi nér gi cas e in ter vie nen en la re gu la ción del gra do de in hi bi ción o de sin hi bi ción de las con - duc tas. Las le sio nes pre fron ta les se ca rac te ri zan por el de sa rro llo de sín to mas pre sen tes en for ma fre cuen te en los pa cien tes con TLP ta - les co mo la im pul sión, la in con ti nen cia emo cio nal y la in ca pa ci dad pa ra pre ve nir las con se cuen cias de un ac to (66). Des de el pun to de vis ta neu ro quí mi co las ex pe rien cias ad ver sas pro du cen al te ra ción de los sis te mas de neu ro trans mi sión se ro to - nér gi co in hi bi to rio, que se pro yec ta ha cia el hi po cam po; y no ra dre - nér gi cos y do pa mi nér gi co que se di ri gen ha cia la cor te za pre fron - tal de re cha (51,64). Los in ves ti ga do res (6,19,51) han en con tra do tan to en ani ma les de ex pe ri men ta ción co mo en se res hu ma nos con dé fi cit en la neu - ro trans mi sión se ro to nér gi ca, un es ta do de hi pe rreac ti vi dad a los es tí mu los que re sul ta en sín to mas de irri ta bi li dad cró ni ca. Pa re ce exis tir des de el pun to de vis ta neu ro quí mi co una in te rac ción en - tre la neu ro trans mi sión do pa mi nér gi ca me so lím bi ca /me so cor ti cal y la neu ro trans mi sión se ro to nér gi ca as cen den te. La pri me ra me - dia una res pues ta re la cio na da con el es ta do de mo ti va ción ge ne - ral, la ac ti vi dad mo to ra, y la ini cia ción de pa tro nes de res pues ta emo cio nal di ri gi dos ha cia un ob je ti vo (goal di rec ted be ha vior); es de cir que la neu ro trans mi sión do pa mi nér gi ca pro vee ría una in ter - faz en tre las es truc tu ras neu ro na les que co mu ni can el es ta do emo cio nal ha cia las es truc tu ras que me dian las res pues tas mo to - ras. La neu ro trans mi sión se ro to nér gi ca ejer ce ría un efec to in hi bi - to rio tó ni co so bre la vía me so lím bi ca y se com por ta ría co mo un neu ro mo du la dor. El me ca nis mo de kind ling (48,49,50) brin da un mo de lo útil pa ra ex pli car las con duc tas im pul si vas y las re cu rren cias de tras tor nos afec ti vos en el TLP. Co mo con se cuen cia de re pe ti dos epi so dios ad - ver sos en la in fan cia se for ma ría un fo co de en cen di do lím bi co si - tua do en la amíg da la, es truc tu ra que se en cuen tra re la cio na da con el pro ce sa mien to de in for ma ción emo cio nal y con el de sa rro llo de la agre sión, que des car ga ría dan do ori gen a con duc tas im pul si vas, de ines ta bi li dad afec ti va y de re pe ti cio nes so ma to-psí qui ca de las ex - pe rien cias de mal tra to fí si co y emo cio nal vi vi das (6,31). Con res pec to a la neu ro bio lo gía de la me mo ria de las ex pe rien cias ad - ver sas men cio na das, exis ti ría (3,16) una al te ra ción en los me ca nis - mos de las me mo rias afec ti vas, por lo cual, si guien do ideas de Ar nold (3), los re gis tros mné mi cos de va len cia bue na /ma la, pla cen te ra /dis - pla cen te ra de ca da una de las ex pe rien cias emo cio na les, pues tas en jue go en una re la ción de ob je to, no pue den ser in te gra das, ori gi nan - do una suer te de con ti nuo en el aquí y aho ra de la ex pe rien cia emo - cio nal, sin te ner en cuen ta sus orí ge nes. Es ta ten den cia se en cuen - tra a mi cri te rio en la ba se por la cual cier to gru po de pa cien tes li mí - tro fes, no pue den to le rar ex pe rien cias do lo ro sas, co mo de pre sión, aban do no; y re cu rren a cier tas con duc tas (ej. con duc tas adic ti vas, im pul si vas, per ver sas, etc.) pa ra ali viar es tos sen ti mien tos. La co rre la ción neu ro bio ló gi ca de es to he chos es ta re pre sen ta da por los da tos pro vis tos por di fe ren tes es tu dios. En sub gru pos de pa cien tes con TLP, en los que se re por tó una his to ria de abu so se en con tra ron ma yo res anor ma li da des EEG (es pi gas tem po ra les) y al te ra cio nes neu ro ló gi cas le ves (soft neu ro lo gi cal signs) que se co - rre la cio na ron en for ma po si ti va con epi so dios de au to y he te roa gre - sión, con pro ba ble bue na res pues ta a la ad mi nis tra ción de car ba - ma ze pi na (24,62,64,67). Se pos tu la que tan to el trau ma en sí mis mo co mo el abu so se xual, mas la ne ce si dad de re pri mir las me mo rias del he cho y di so ciar los afec tos con co mi tan tes, pue den ha ber in ter fe ri do en el de sa rro llo del sis te ma lím bi co dan do ori gen a las al te ra cio nes de con duc ta, a los sig nos neu ro ló gi cos le ves (soft neu ro lo gi cal signs) y a las al te ra cio nes del EEG men cio na das. En sín te sis, los efec tos neu ro bio ló gi cos en pa - cien tes que su frie ron ex pe rien cias ad ver sas tem pra nas com pren den: • Efec to kind ling en la amíg da la • Com pro mi so del sis te ma in hi bi to rio se ro to nér gi co que se re la cio na con la re gión sep to-hi po cam pal. • Com pro mi so de los "in puts" no ra dre nér gi cos al hi po cam po. • De fi cien te in te gra ción ce re bro de re cho-iz quier do. To dos es tos fac to res con tri bui rían lue go con el de sa rro llo de sín to mas de agre sió n/im pul sión, psi co sis tran si to ria, epi so dios de des per so na - li za ción, per so na li dad múl ti ple y al te ra cio nes afec ti vas co mo de pre - sión y cri sis de pá ni co. Con res pec to a los sín to mas de pre si vos quie - ro re mar car que las ex pe rien cias ad ver sas tem pra nas ta les co mo se - pa ra cio nes o pér di das po drían sen si bi li zar si tios del SNC re la cio na - dos con la pre sen cia de re cep to res pa ra dro gas an ti de pre si vas (22). Es tu dios rea li za dos en pri ma tes (6) con fir man es tas ideas, crías de mo nos se pa ra das pre coz men te de sus pa dres pa de cen au men to de la se cre ción de cor ti sol que pue de pro du cir muer te neu ro nal en cier - tas áreas del hi po cam po. Los tra ba jos rea li za dos en mo nos Rhe sus se pa ra dos de sus ma dres mos tra ron un cua dro si mi lar a la de pre sión por aban do no, que fue re ver ti do me dian te la ad mi nis tra ción de imi - pra mi na. Lla ma ti va men te res pon die ron me jor los mo nos tra ta dos cuan do fue ron se pa ra dos de sus ma dres a los 60 ó 120 días; pro ba - ble men te de bi do a al gún ti po de re la ción en tre el es ta do de mie li ni - za ción en el SNC y la ca pa ci dad pa ra for mar vín cu los (63). Con clu sión El re gis tro bi blio grá fi co ac tual so bre la neu ro bio lo gía del pa cien te li mí tro fe, se ña la a mi cri te rio dos ten den cias bá si cas, la pri me ra in - ten ta con si de rar la re la ción del TLP con las prin ci pa les al te ra cio - nes del eje I, prin ci pal men te los tras tor nos afec ti vos y de an sie dad. En es te sen ti do con ti núa la tra di ción psi co far ma co ló gi ca de tra ta - mien to de la co mor bi li dad y de la vi sión de la pa to lo gía a tra vés de un cri te rio di men sio nal: di men sión im pul sió n/a gre sión, afec ti va (in - clu ye an sie dad e ins ta bi li dad afec ti va), cog ni ti va que in clu ye epi - so dios psi có ti cos y di fi cul ta des cog ni ti vas re la cio na das con el tras - tor no es qui zo tí pi co. La se gun da orien ta ción tra ta de en con trar anor ma li da des pro pias en el con tex to de da tos que mar can una rea li dad ca da vez más fre cuen - te: mal tra to fa mi liar, abu so se xual, ex pe rien cias tem pra nas por muer te o aban do no, en fer me da des fí si cas gra ves en la pri me ra in - fan cia; es de cir una ga ma de si tua cio nes gra ves con im pron ta trau - má ti ca, que ten dría un co rre la to neu roa na tó mi co (ce re bro lím bi co, re gio nes de la cor te za que in ter vie nen en el pro ce sa mien to de las emo cio nes), neu ro fi sio ló gi co (me ca nis mo de kind ling) y neu ro quí mi - co (neu ro trans mi sión se ro to nér gi ca, co li nér gi ca, do pa mi nér gi ca, opioi de, etc.). Pa ra fra sean do a Freud en Com pen dio de Psi coa ná li - sis "el fu tu ro nos di rá si por me dio de la in ves ti ga ción mo le cu lar así co mo ge né ti ca y neu ro cien tí fi ca en ge ne ral po dre mos lle gar a una com pren sión más aca ba da de tan va ria da y gra ve pa to lo gía". PSICOFARMACOLOGÍA // 17

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