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07 - LM Zieher, SA Alvano - Diciembre 2000

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  • Depresion
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  • Incidencia
Clasificación de antidepresivos según el mecanismo de acción e incidencia de efectos adversos

DR. SE BAS TIAN A. AL VA

DR. SE BAS TIAN A. AL VA NO (*) Y PROF. DR. LUIS M. ZIE HER (**) (*) Dr. Se bas tiÆn A. Mé Al di co va Es pe no: cia lis ta en Psi quia tría. Je fe de Tra ba jos Prác ti cos de la 1ª Cá te dra de Far ma co lo gía, Fa cul tad de Me di ci na, UBA. Di rec tor del Área de Psi - co far ma co lo gía de la Maes tría en Psi co neu ro far ma co lo gía, Uni ver si dad Fa va lo ro. Ase sor en Psi co far ma co lo gía del Hos pi tal Jo sé T. Bor da. Con sul to rio:4786-8904, Su cre 1462 PB «C», Ca pi tal. (**) Prof. Dr. Luis M. Zie Di rec tor her: del Gru po Uni ver si ta rio de Neu rop si co far ma co lo gía, 1ª Cá te dra de Far ma co lo gía, Fa cul tad de Me di ci na, UBA. guien do es ta lí nea de pen sa mien to, y an te el sur gi mien to de los in - hi bi do res se lec ti vos de la re cap ta ción de 5-HT (IRSS), los cua les de - mos tra ron pa ra la ma yor par te de los pa cien tes una ex ce len te efi ca - cia con una me nor in ci den cia de efec tos ad ver sos con re la ción a los an ti de pre si vos an te rior men te men cio na dos (IMAO y an ti de pre si vos tri cí cli cos), se han de sa rro lla do nu me ro sos es tu dios clí ni cos. En la ac tua li dad si bien las opi nio nes en cuan to a la efi ca cia de los an ti - de pre si vos es tán muy di vi di das, las con clu sio nes que se pue den sa - car de di chos es tu dios son las si guien tes: 1. Pa ra el tras tor no de pre si vo ma yor le ve o mo de ra do, la ma yor par - te de los an ti de pre si vos han de mos tra do una efi ca cia muy si mi lar. Por lo tan to en es tos ca sos, la me nor in ci den cia de efec tos ad ver - sos, la ma yor o me nor can ti dad de in te rac cio nes me di ca men to sas que pro duz ca el fár ma co (so bre to do en pa cien tes po li me di ca dos), la can ti dad y ca li dad de da tos clí ni cos que se ten gan so bre el fár - ma co, el cos to del tra ta mien to, la res pues ta pre via del pa cien te o de al gún otro miem bro de la fa mi lia, la com plian ce (en cuan to al nú - me ro de to mas dia rias), y las pro pie da des se dan tes o ac ti van tes del an ti de pre si vo con re la ción al ti po de de pre sión, de ter mi na rán la elec ción del an ti de pre si vo a uti li zar. 2. Pa ra el tras tor no de pre si vo ma yor gra ve, o con sín to mas me lan có - li cos, los an ti de pre si vos dua les se ro to nér gi cos y no ra dre nér gi cos de - ben ser los fár ma cos de elec ción. Den tro de és tos los de ma yor ex - pe rien cia son los de no mi na dos tra di cio nal men te an ti de pre si vos tri - cí cli cos (cla se ll A de es ta cla si fi ca ción), uti li zán do se co mo se gun - da op ción an te la fal ta de res pues ta, los IMAO no se lec ti vos, en do - sis ade cua da. Con el res to de los fár ma cos dua les se po see una me - nor ex pe rien cia en es te ti po de tras tor no, aun que exis ten nu me ro sos tra ba jos con ven la fa xi na y mir ta za pi na, los cua les re sul tan una al ter - na ti va in te re san te por la me nor in ci den cia de efec tos ad ver sos y pue den, hoy día, ser con si de ra dos fár ma cos de pri me ra elec ción. 3. Pa ra el tras tor no de pre si vo ma yor con sín to mas atí pi cos, los fár - ma cos más ac ti van tes co mo los IRSS y los IMAO de ben ser los de elec ción, con si de ran do a es tos úl ti mos siem pre co mo se gun da op - ción an te la fal ta de res pues ta pre via a los IRSS. Con res pec to a los efec tos se cun da rios y/o co la te ra les, se pue de ob - ser var en la cla si fi ca ción que al gu nos fár ma cos y/o gru pos pre sen - tan una ba ja in ci den cia, prin ci pal men te por no pro du cir blo queo mus ca rí ni co. Sin em bar go es to no sig ni fi ca que los efec tos ad ver sos que pro du ce el fár ma co y/o el gru po no pue dan ser gra ves pa ra el pa cien te, tal co mo su ce de con el efec to pro con vul si van te del bu pro - pion y de la ma pro ti li na, o con los efec tos an ti mus ca rí ni cos, que si bien son me nos fre cuen tes que los pro du ci dos por la cla se ll A, se dan con la re bo xe ti na, en tre otros. El úl ti mo da to clí ni co que brin da es ta cla si fi ca ción es so bre las in - te rac cio nes me di ca men to sas. Al igual que lo que su ce de con lo an - te rior men te ex pues to so bre efec tos ad ver sos, en cuan to a que no se pue de sa car im por tan tes con clu sio nes a tra vés de una cla si fi ca ción, la mis ma de be ría ser vir pa ra evi tar una aso cia ción que pue de ser muy pe li gro sa pa ra el pa cien te. Un ejem plo de es te ti po de in te rac - cio nes pe li gro sas lo cons ti tu ye el sín dro me se ro to nér gi co, el cual po - dría ocu rrir en for ma po ten cial al aso ciar un IMAO con cual quier fár - ma co que pro vo que una neu ro mo du la ción po si ti va del sis te ma se ro - to nér gi co tal co mo su ce de con la ad mi nis tra ción del trip to fa no, opiá ceos co mo la me pe ri di na, des con ges ti vos, es ti mu lan tes, o cual - quie ra de los an ti de pre si vos que en es ta cla si fi ca ción fi gu ren te nien - do ac ción so bre el sis te ma se ro to nér gi co. Es te sín dro me for ma par - te, jun to con el neu ro lép ti co ma lig no y con la hi per ter mia ma lig na por ha lo ta no, de un con jun to de sín dro mes que cur san con hi per ter - mia y pue den ser fa ta les pa ra el pa cien te por lo que se los ha de no - mi na do sín dro mes ca tas tró fi cos. Fi nal men te, se gún se men cio nó, en la si guien te cla si fi ca ción se po drá ob ser var que evi ta mos agru par a los fár ma cos den tro de los tér mi nos "tri cí cli cos", "se gun da ge ne ra ción", "atí pi cos", o "nue vos an ti de pre si vos" ya que los mis mos, si bien son muy di fun di dos, pres tan a con fu sión. Así, la es truc tu ra "tri cí cli ca" no es pa tri mo - nio ab so lu to de los que aquí de no mi na mos cla se Il A, pues fár ma - cos co mo la amo xa pi na y la ami nep ti na, en tre otros, agru pa dos clá si ca men te den tro de los de "se gun da ge ne ra ción" pre sen tan es - truc tu ras tri cí cli cas. Con la de no mi na ción de "se gun da ge ne ra ción" se agru pan fár ma cos con di ver sos me ca nis mos de ac ción y es truc tu ra quí mi ca, pre sen tan - do co mo úni ca ca rac te rís ti ca en co mún una me nor in ci den cia de efec tos ad ver sos en re la ción a aque llas dro gas in clui das en la cla se I (IMAO) y II A de es ta cla si fi ca ción. Por su par te la de no mi na ción de "atí pi cos" pue de ha cer alu sión a la es truc tu ra quí mi ca, al me ca nis mo de ac ción o uti li zar se co mo si nó ni mo de "se gun da ge ne ra ción". Fi nal men te los fár ma cos del gru po "nue vos an ti de pre si vos" den tro del cual se agru pan la mir ta za pi na, la ven la fa xi na y la tia nep ti na, en tre otros, son fár ma cos que por no te ner una cla ra in clu sión en nin gu na de las tres de no mi na cio nes an tes men cio na das, se agru pan ba jo es te nom bre; si bien tan to la mir ta za pi na co mo la ven la fa xi na pre sen tan un per fil far ma co ló gi co si mi lar en tre ellas. Con clu sión De acuer do a lo an te di cho, se es ta ble ce una cla si fi ca ción ac tua li za - da de los an ti de pre si vos se gún sus me ca nis mos de ac ción e in ci den - cia de efec tos ad ver sos. Se de be te ner en cuen ta que los fár ma cos son agru pa dos se gún las ac cio nes tem pra nas más re le van tes, aun - que mu chos de ellos po seen otros me ca nis mos de me nor im por tan - cia. Si bien la ma yor par te de di chas ac cio nes tem pra nas son pre si - náp ti cas, al gu nas de ellas, so bre to do en fár ma cos de la cla se lll, se de sa rro llan a ni vel post si náp ti co. Di cha cla si fi ca ción, agru pa a los an ti de pre si vos en for ma cla ra, di - ná mi ca y per mi te re cor dar al gu nos da tos clí ni co-far ma co ló gi cos de im por tan cia en el mo men to de la elec ción del an ti de pre si vo. CLASIFICACION RESUMIDA DE LOS ANTIDEPRESIVOS CLASE I: Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) (1) CLASE II: Bloqueantes puros de la recaptación neuronal tipo I (2) : Il A: Noradrenérgicos y serotonérgicos con alta incidencia de efectos adversos (Antidepresivos Tricíclicos) II B: Relativamente selectivos con baja incidencia de efectos adversos (Antidepresivos de Segunda Generación o Atípicos) II C: Noradrenérgico y serotonérgico con baja incidencia de efectos adversos (Nuevos Antidepresivos) ll D: Noradrenérgico y dopaminérgico con baja incidencia de efectos adversos (Antidepresivos Atípicos) CLASE III: Fármacos con un mecanismo de acción diferente a los de la clase I y II (3) (distintas denominaciones clásicas, según el fármaco): Antidepresivos de Segunda Generación o Atípicos: mianserina, trazadona, amoxapina. Nuevos Antidepresivos: mirtazapina, tianeptina. (1) La in ci den cia y ti po de efec tos ad ver sos va rían se gún el sub gru po (los in hi - bi do res no se lec ti vos pro du cen los de ma yor fre cuen cia y gra ve dad). (2) La de no mi na ción "pu ros" ha ce re fe ren cia a que los fár ma cos de es ta cla se no uti li zan nin gún otro me ca nis mo de ac ción re le van te, re la cio na do con su efec - to an ti de pre si vo. De es ta for ma se di fe ren cian de fár ma cos co mo la ne fa zo do na o la tra zo do na (ver cla se III). (3) In clu ye fár ma cos con di fe ren tes me ca nis mos de ac ción en tre sí. Los mis mos se agrupan se gún el sis te ma mo noa mi nér gi co que mo du lan y la in ci den cia de efec tos ad ver sos, sien do es ta úl ti ma ba ja pa ra la ma yor par te de los sub gru pos, tal co mo se in di ca en la clasificación desarrollada. PSICOFARMACOLOGÍA // 7

CLASIFICACION DESARROLLADA DE LOS ANTIDEPRESIVOS CLASE I:Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) NO SELECTIVOS (MAO A Y MAO B) Irreversibles• Hidrazínicos (derivados de la isoniazida) fenelzina iproniazida isocarboxazida procarbazina (antineoplásico) • No hidrazínicos pargilina Reversibles• tranilcipromina SELECTIVOS Irreversibles• MAO A clorgilina • MAO B selegilina o deprenilo Reversibles• MAO A (drogas IRMA) moclobemida brofaromina toloxatona • MAO B almoxatona caroxazona CLASIFICACION DESARROLLADA DE LOS ANTIDEPRESIVOS CLASE II:Bloqueantes puros de la recaptación neuronal tipo I Il A:Noradrenérgicos y serotonérgicos con alta incidencia de efectos adversos • Aminas terciarias imipramina amitriptilina clomipramina Otros • Aminas secundarias desipramina nortriptilina por desmetilación hepática dan la amina secundaria II B:Relativamente selectivos con baja incidencia de efectos adversos de la neurona serotonØrgica (IRSS: Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT) (1): fluoxetina citalopram paroxetina fluvoxamina sertralina de la neurona noradrenØrgica (2) : maprotilina viloxacina reboxetina de la neurona dopaminØrgica: amineptina CLASIFICACION DESARROLLADA DE LOS ANTIDEPRESIVOS CLASE III: Fármacos con un mecanismo de acción diferente a los de la clase I y II III A: Moduladores noradrenérgicos y dopaminérgicos • con alta incidencia de efectos adversos amoxapina (bloqueante de la recaptación de NA, antagonista D 2 ) (3) III B: Moduladores noradrenérgicos • con baja incidencia de efectos adversos mianserina (antagonista a 2 , a 1 ) III C: Moduladores serotonérgicos • con baja incidencia de efectos adversos (2) tianeptina (estimulante de la recaptación de 5-HT) trazodona y nefazodona (SARIs: antagonista 5-HT 2 y bloqueante de la recaptación de 5-HT) (1) flibanserín (agonista 5-HT 1A y antagonista 5-HT 2A ) II C:Noradrenérgico y serotonérgico con baja incidencia de efectos adversos (2) Inhibidores de la recaptaci n noradrenØrgica y serotonØrgica (1) (IRNS) venlafaxina milnacipram duloxetina tomoxetina lofepramina ll D:Noradrenérgico y dopaminérgico con baja incidencia de efectos adversos: bupropion Re fe ren cias de Ta bla de Clasificación Desarrollada III D: Modulador noradrenérgico y serotonérgico (NASSA: (1) Se co lo ca en tre pa rén te sis la de no mi na ción in ter na cio nal men te acep ta da. antidepresivo noradrenØrgico y serotonØrgico (2) En es tos gru pos se in clu yen al gu nos fár ma cos que no han si do aún co mer - espec fico) (1) cia li za dos al cie rre de es ta edi ción, pe ro que da das sus ca rac te rís ti cas y/o • con baja incidencia de efectos adversos pron to lan za mien to me re cen ser re cor da dos. mirtazapina (antagonista a (3) El an ta go nis mo do pa mi nér gi co pro ba ble men te in ter vie ne en la efi ca cia de la 2 , 5-HT 2 y 5-HT 3 ) amo xa pi na re la cio na da con los sín to mas psi có ti cos de la de pre sión, pe ro tam - bién jue ga un rol im por tan te en los efec tos ad ver sos re la cio na dos con el mis mo. 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