08 - GS Jufe - Marzo 2001

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Rol de los Antipsicóticos en el tratamiento del trastorno bipolar

08 - GS Jufe - Marzo

Rol de los Antipsicóticos en el tratamiento del trastorno bipolar Re su men En es ta re vi sión se ac tua li zan los co no ci mien tos de que se dis po - ne acer ca de la efi ca cia de los an tip si có ti cos tí pi cos y atí pi cos en el tra ta mien to del tras tor no bi po lar, y tam bién se pun tua li zan las prin ci pa les con si de ra cio nes que de ben te ner se en cuen ta cuan do es tos fár ma cos se ad mi nis tran con jun ta men te con los es ta bi li za - do res del áni mo. Pa la bras Cla ve Trastorno bipolar • antipsicóticos típicos • antipsicóticos atípicos. In tro duc ción El tras tor no bi po lar (TB) es una en fer me dad cró ni ca y re cu rren te, que afec ta a por lo me nos el 0,4 al 1,6% de la po bla ción (10). Las dro gas de pri me ra elec ción pa ra tra tar lo son los es ta bi li za do res del áni mo, de los cua les el más clá si co es el li tio. La ex pe rien cia clí - ni ca acu mu la da en las úl ti mas dos dé ca das in di ca que apro xi ma - da men te el 80% de los pa cien tes con for mas mix tas o ci cla do ras rá pi das son re sis ten tes al li tio (33). Ade más, una pro por ción sus - tan cial de los pa cien tes no pue de to le rar los efec tos ad ver sos de es te me di ca men to. La in tro duc ción de los an tie pi lép ti cos ha re pre - sen ta do un avan ce sig ni fi ca ti vo en el tra ta mien to del TB, ya que son efi ca ces no só lo en la ma nía clá si ca si no tam bién en las for - mas mix tas y con ci cla do rá pi do. Pe ro a pe sar de es to, al gu nos pa - cien tes tam po co res pon den a los an tie pi lép ti cos y ne ce si tan tra ta - mien to an tip si có ti co (33). En es te ar tí cu lo se ac tua li za rán los co - no ci mien tos de que se dis po ne acer ca de la efi ca cia de los an tip - si có ti cos en el tra ta mien to del tras tor no bi po lar, y tam bién se pun - tua li za rán las prin ci pa les con si de ra cio nes que de ben te ner se en cuen ta cuan do es tos fár ma cos se ad mi nis tran con jun ta men te con los es ta bi li za do res del áni mo. Antipsicóticos Típicos o Neurolépticos NEUROLEPTICOS Y MANIA AGUDA Los an tip si có ti cos (AP) tí pi cos fue ron los pri me ros agen tes an - ti ma nía cos efi ca ces que hu bo en la era mo der na de la Psi co far - ma co lo gía. An tes de la in tro duc ción del li tio, los neu ro lép ti cos (NL) eran el tra ta mien to de elec ción pa ra la ma nía agu da, es de cir que se los uti li za des de ha ce mu chos años (33). Tie nen al gu nas ven ta jas: su efi ca cia es tá bien do cu men ta da, tie nen una ac ción rá pi da (so bre to do pa ra con tro lar la hi pe rac ti vi dad) (14,33) y es tán dis po ni bles en for mas pa ren te ra les de ac ción in me dia ta y de de pó si to (33). Pe ro lo preo cu pan te es que la uti - li za ción de es tas dro gas es tá aso cia da con efec tos ad ver sos, par ti cu lar men te sín to mas ex tra pi ra mi da les (SEP) y, a lar go pla - zo, dis ki ne sias tar días (DT). Más aún, los pa cien tes bi po la res pa re cen te ner un ries go ma yor de pre sen tar es tos efec tos que los pa cien tes es qui zo fré ni cos (5,18,31). Aún así, se los con ti - núa usan do muy am plia men te (31), so bre to do cuan do el pa - cien te ma nía co pre sen ta agi ta ción, con duc ta vio len ta o sín to - mas psi có ti cos (5). Sin em bar go, en nin gún es tu dio se ha exa - mi na do la res pues ta de la ma nía agu da a los NL, los es ta bi li za - do res del áni mo o su com bi na ción en ba se a la pre sen cia o au - sen cia de sín to mas psi có ti cos. Por lo tan to, no es tá cla ro si la ma nía con sín to mas psi có ti cos re quie re real men te del agre ga do de un AP pa ra una me jor res pues ta (16). Ade más, tan to el li tio co mo el áci do val proi co pa re cen te ner la mis ma efi ca cia que los NL so bre los sín to mas psi có ti cos de la ma nía agu da (18). En va - rios es tu dios con tro la dos en pa cien tes ma nía cos el li tio mos tró ser por lo me nos tan efi caz co mo los NL (si no su pe rior); si bien el li tio de mos tró ser más es pe cí fi co so bre los sín to mas ma nía - cos nu clea res (afec ti vos e idea ti vos), mien tras que los NL fue - ron igua les o me jo res pa ra tra tar la hi pe rac ti vi dad y la agi ta ción psi co mo triz, lo cual su gi rió que los prin ci pa les efec tos de los NL in vo lu cra rían más una se da ción ines pe cí fi ca que una ver da - de ra ac ción an ti ma nía ca (27). DRA. GABRIELA SILVIA JUFE Médica Especialista en Psiquiatría. Médica Hospital T. de Alvear. Jefa de Trabajos Prácticos 1 a Cátedra de Farmacología, Fac. de Medicina, UBA. Docente de Psicofarmacología, Carrera de Médico Especialista en Psiquiatría, Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología. 11 de Septiembre 2140 13° K. Capital Federal. Tel: 4786-5679. NEUROLEPTICOS Y DEPRESION BIPOLAR Los NL son uti li za dos a me nu do cuan do el pa cien te bi po lar de pri - mi do pre sen ta sín to mas psi có ti cos, pe ro mien tras que los pa cien - tes ma nía cos se pue den be ne fi ciar con el uso de NL, la fa se de - pre si va pue de em peo rar con es tas me di ca cio nes (5). NEUROLEPTICOS Y MANTENIMIENTO El uso de AP tí pi cos es bas tan te fre cuen te en el tra ta mien to de man te ni mien to de pa cien tes bi po la res, ya que lue go de su in di ca - ción pa ra el tra ta mien to de una ma nía agu da, en mu chos ca sos no son re ti ra dos. En dis tin tos es tu dios se ha de tec ta do que en tre el 24 y el 95% de los pa cien tes bi po la res am bu la to rios to man an tip - si có ti cos tí pi cos a lar go pla zo (33), pe ro la ma yo ría de los pa cien - tes bi po la res, in clui dos los ci cla do res rá pi dos, pue den ser es ta bi - li za dos sin NL (4), y ade más el uso de es tas dro gas en el tra ta - mien to de man te ni mien to pre sen ta va rios in con ve nien tes: 1) no hay es tu dios con tro la dos que apo yen su efi ca cia en el tra ta - mien to de man te ni mien to (14,16,18,33) 2) no pa re cen te ner efi ca cia en la pre ven ción de sín to mas de pre - si vos (30) e in clu so 3) en al gu nos pa cien tes el tra ta mien to de man te ni mien to con NL pue de aso ciar se con la apa ri ción de epi so dios de pre si vos (5,16,18,31,33), y qui zás con el au men to de la fre cuen cia del ci - cla do (5,14,33) 4) co mo ya se di jo, los pa cien tes bi po la res pa re cen te ner ma yor ries go de SEP y DT que los es qui zo fré ni cos (5,18,30,31,33) Por lo tan to, las guías de tra ta mien to su gie ren en ge ne ral que los AP tí pi cos de be rían uti li zar se ais la da men te y só lo du ran te la fa se agu da de la en fer me dad (33). Antipsicóticos Atípicos Comparados con los antipsicóticos típicos, los atípicos tienen la ventaja de producir con mucha menor frecuencia SEP y DT, tienen igual o mayor eficacia que los típicos en el tratamiento de la manía aguda para combatir la hiperactividad y la agitación, y además tratan los síntomas nucleares de la manía, sea que el paciente esté psicótico o no (33). Además, los antipsicóticos (AP) atípicos parecen tener un efecto sobre el estado de ánimo independiente del efecto antipsicótico, y hay varios mecanismos de acción de estas drogas que podrían generar un efecto antidepresivo (bloqueo 5-HT 2A , bloqueo a 2 , etc.) (18,33). Pero tienen la desventaja de que aún no están disponibles en presentaciones parenterales. Por los beneficios que aportan se está tratando de establecer de manera veloz, a través de estudios controlados, el lugar de los AP atípicos en el tratamiento del TB (33). En la actualidad, pese a que no pueden ser considerados como tratamiento de primera línea, es razonable tener en cuenta la posibilidad de utilizarlos, solos o junto con estabilizadores del ánimo, en pacientes que no dejan de ciclar (21), y además porque el 60% de los pacientes bipolares reportan una historia de síntomas psicóticos (principalmente ideación delirante) que puede hacer difícil el desentrañar si se trata de un TB severo, un trastorno esquizoafectivo (TEA) o una esquizofrenia (EF) (24,33). Con el tiempo, si los AP atípicos logran demostrar propiedades estabilizantes del ánimo significativas, se los podría ubicar en un paso más temprano en los algoritmos de tratamiento del TB en vez de tratar de retrasar su uso lo más posible e intentar antes múltiples combinaciones de estabilizadores del ánimo (23). CLOZAPINA La clo za pi na ha de mos tra do te ner pro pie da des es ta bi li za do ras del áni mo in de pen dien tes de sus pro pie da des an tip si có ti cas (14). Los pa cien tes bi po la res, y par ti cu lar men te aque llos que no pre sen tan sín to mas psi có ti cos, pa re cen es ta bi li zar se con do sis ba jas de es ta dro ga y te ner una ma yor sen si bi li dad a los efec tos ad ver sos. La clo za pi na ha de mos tra do ser efec ti va en el TB co mo mo no te ra pia o com bi na da con es ta bi li za do res del áni mo, con ta sas de res pues - ta me jo res que las que pro du ce en EF (5,7). PSICOFARMACOLOGÍA // 21

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