Depresión y antidepresivos: Consideraciones en la niñez y la adolescencia
Actualmente se realizan
Actualmente se realizan estudios que intentan demostrar la eficacia terapéutica de los ISRS en el Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), el Síndrome de Gilles de la Tourette, la Anorexia Nerviosa, la Bulimia Nerviosa, el Autismo, las conductas de autoagresión y la Tricolitomanía. La respuesta observada en muchos de los estudios realizados, ha sido favorable. Los ISRS son relativamente selectivos en sitios serotonérgicos ya que también tienen actividad sobre otros sistemas de neurotransmisión. Con relación a los aspectos farmacocinéticos de los mismos podemos plantear que: 1. las vidas medias de eliminación se expresan en el siguiente orden: fluoxetina (48 a 72 horas), citalopram (36 horas), sertralina y paroxetina (24 horas) y fluvoxamina (16 horas). 2. son metabolizados por las enzimas del sistema microsomal hepático citocromo P-450 (CYP 450). 3. se unen intensamente a proteínas y compiten con compuestos endógenos y medicamentos por su unión a ellas. 4. se acumulan en tejidos abundantes en grasas, como las células del sistema nervioso central, debido a su propiedad de ser altamente liposolubles. Es probable que la fluoxetina y la paroxetina se acumulen en mayor grado que los otros ISRS. Con respecto a los efectos indeseables que se han podido describir en la población pediátrica son: los gastrointestinales y los neuropsiquiátricos. En la totalidad del tubo gastrointestinal se encuentran receptores serotonérgicos (5-HT). De esta manera, ciertos efectos adversos gastrointestinales como la dispepsia, las náuseas y la diarrea, se explican como resultado de la interacción directa y local de los ISRS con este tipo de receptores. Sin embargo, la disminución del apetito se piensa que podría deberse a un efecto central. Las reacciones neuropsiquiátricas más frecuentes halladas fueron la sedación y la activación (6). La sedación se definió como somnolencia y astenia; ambas parecerían ser dosis dependientes. La activación, manifiesta como nerviosismo, ansiedad, insomnio y agitación apareció al principio del tratamiento y declinó con el tiempo independientemente de la dosis. La inducción de manía o hipomanía se daría en personas vulnerables y sería más frecuente con sertralina y fluxetina. En adultos se han descripto, con la administración de fluxetina, síntomas del lóbulo frontal como apatía, indiferencia, desinhibición y falta de motivación, los cuales remitieron al disminuir la dosis (15,17). Similar situación se dio con la utilización de fluvoxatina son dispares y contradictorios (5,21,39). El síndrome serotonérgico es un complejo fenómeno de mediación central que se origina por un estado hiperserotonérgico, que se manifiesta como una disfunción autonómica y neurológica (taquicardia, hipotensión, hipertermia, confusión, rigidez, mioclonía, coma e incluso la muerte) (24). Existe asimismo un síndrome de suspensión del medicamento que se caracteriza por la presencia de mareo, náuseas, alteración sensorial y cefaleas, probablemente debido al desarrollo de un cuadro hiposerotonérgico (42). Estudios preliminares El seguimiento de niños y adolescentes con depresión sugiere que este trastorno puede tornarse en problemas a largo plazo que causan debilitamiento y deterioro en el funcionamiento psicosocial y educacional. También, algunos autores han planeado la existencia de un componente endógeno en la depresión desarrolla en la niñez y en la adolescencia temprana, el cual se puede constituir como un síndrome puro o consecutivo a la vivencia en forma reiterada de experiencias de estrés. Si es posible demostrar que estos fenómenos conducen a un tipo no reactivo de
depresión, se contaría con una argumento firme para la intervención psicofarmacológica y psicoterapéutica temprana en el trastorno depresivo mayor y en la distimia (22,31,33). Por lo tanto, debido a que el trastorno depresivo constituye un problema de suma importancia en la población pediátrica, y debido a que su aparición en este momento de la vida puede predecir la aparición de dificultades graves a largo plazo, será necesario considerar la necesidad de acoplar al tratamiento psicoterapéutico un posible tratamiento psicofarmacológico. La aparición de nuevos fármacos antidepresivos con diferentes perfiles en sus mecanismos de acción y con una menor incidencia de efectos indeseables determinará que éstos puedan ocupar un lugar de primera opción ante la elección de un fármaco antidepresivo (16,37). Así, los antidepresivos tricíclicos no han demostrado alta eficacia terapéutica, a diferencia de los ISRS que además de presentar una adecuada eficacia terapéutica, no poseen el importante efecto sedativo, anticolinérgico y cardiotóxico observadas con los antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, la incidencia de insomnio, irritabilidad, inquietud y ansiedad descripta con el uso de los ISRS contribuye hoy en día a la búsqueda y desarrollo de nuevos fármacos (16,36). La indicación de una ISRS en niños y adolescentes no requiere la realización de estudios de laboratorio específicos antes de iniciar el tratamiento. Sin embargo, algunos autores aconsejan antes de iniciar el tratamiento que evalúen la función tiroidea (alteraciones del funcionamiento de la glándula tiroides pueden dar origen a síntomas de ansiedad y depresión), hepática, renal (creatinina) y cardiovascular (ECG); en especial si se anticipa el posible uso concomitante de otro tipo de fármacos (psicofármacos o no) de uso habitual en pediatría que puedan desarrollar, con este tipo de antidepresivos, algún tipo de interacción de tipo farmacocinética o farmacodinámica. El desarrollo de efectos indeseables pueden regir la rapidez con que se realice el ajuste de la dosis, la dosificación real y el momento de administración de un ISRS. Por ejemplo: 1. Ciertos ISRS suelen tomarse a la mañana; sin embargo, el administrarlo a la noche puede mejorar las molestias de sedación durante el día, 2. Las molestias gastrointestinales suelen mejorar si se administra el ISRS luego de la ingesta de alimentos, y 3. Los efectos indeseables de acumulación a largo plazo (letargo, apatía o desinhibición) mejoran con la disminución de la dosis administrada. Los fármacos que al ser combinados con los ISRS tienen la posibilidad de producir efectos indeseables silenciosos y/o mortales, como los antidepresivos tricíclicos, los antirrítmicos ( bloqueantes y los neurolépticos arritmógenos (pimozida y tioridazina), deben ser tenidos en cuanta y rápidamente reconocidos ante su aparición. Antidepresivos de segunda generación Si bien algunos de los antidepresivos de segunda generación que se detallan a continuación son indicados en la práctica clínica, es necesario dejar bien en claro que la mayoría de ellos no se recomienda su uso en la niñez y en la adolescencia temprana. No necesariamente están contraindicados, pero se advierte que para su utilización se requiere de una mayor disponibilidad de estudios estadísticamente significativos que avalen su utilización, su eficacia terapéutica y su seguridad en la población pediátrica (Tabla 5). Trazadona Se trata de una triazolopiridina que actúa como inhibidor de la recaptación de serotonina, y a través de su metabolito activo, la m-clorofenil-piperazina (m-CPP). Ha sido aprobado para el tratamiento del trastorno depresivo mayor en personas mayores de 18 años de edad, no recomendándose su uso en edades menores por no estar establecida su
