Los psicofármacos en los trastornos de la conducta alimentaria
evidentes ya desde la
evidentes ya desde la impresión general, y en otros bajo la máscara de un equilibrio patológico de marcada fragilidad, y por lo tanto con una pronunciada tendencia a la descompensación. En la tabla 1 se reseñan aquellas alteraciones clínicas de presentación más frecuente en los pacientes con TCA. Pero pese a la gravedad del panorama que nos presentan un paciente con alteraciones nutricionales muchas veces graves, con desequilibrios hidroelectrolíticos (sobre todo en las formas purgativas), hipotérmico, bradicárdico, con mayor propensión a las arritmias cardiacas y a las convulsiones, etc. Hay otro factor íntimamente imbricado en estos trastornos y es el alto riesgo de suicidio. Los pacientes con TCA representan la población de pacientes psiquiátricos con mayores índices de intentos de suicidio, con mayores índices de mortalidad, y el suicidio ha sido identificado como la primera causa de muerte en estos trastornos (41, 42, 47, 51). Estos datos deben condicionar la prudencia en la elección y el manejo de los psicofármacos para el abordaje de un paciente con estas características. LA COMORBILIDAD Los TCA presentan muy altos índices de comorbilidad (5,7,21). Los Trastornos de Estado de Animo, los Trastornos Crónicos de Ansiedades, los Trastornos Sexuales y los de la Personalidad son aquellos que con mayor frecuencia se presentan tanto en el período de estado como luego de la estabilización de las conductas alimentarias (5,7,21,38,40,43,45,46).
La comorbilidad, como en general ocurre en todo el ámbito de la patología psiquiátrica, modifica el pronostico y también orienta determinadas elecciones a nivel de las medidas terapéuticas a implementar. Pero, es importante aclararlo, la selección de un tratamiento farmacológico debe realizarse bajo pautas bien precisas en cuanto a la definición de los beneficios esperables, o en otros términos, con delimitación específica del “target” clínico, ya el manejo de los psicofármacos puede ser netamente distinto si estos se implementan para el abordaje puntual de los episodios de “atracón/purga”, o para el tratamiento de base de un episodio depresivo mayor o de un Trastorno Obsesivo-compulsivo en un paciente con TCA. Esto genera, por lo tanto, dos cualidades de indicación y uso de los psicofármacos en esto pacientes: la primera, para el abordaje de síntomas nucleares del TCA, y la segunda para la terapéutica de la comorbilidad, y ambas se expresan de manera distinta, con adecuación a reglas diferentes, pero con la exigencia de precauciones comunes. Los fracasos en la búsqueda de agentes efectivos en el tratamiento de la Anorexia Nerviosa Desde sus descripciones mas tempranas, la AN se ha revelado como una enfermedad de muy difícil abordaje terapéutico. Si bien con los esquemas de abordaje más modernos (interdisciplinarios, multimodales, etc.) la respuesta en el corto plazo ha mejorado notablemente, aún se está muy lejos de resultados satisfactorios, y el pronostico a largo plazo continúa siendo relativamente sombrío (24, 28, 41, 46). Ante esta perspectiva, es presumible que se intenten métodos y agentes de diversa naturaleza a fin de hallar algún procedimiento eficaz, y esto es precisamente lo que ocurrió en el ámbito del uso de psicotrópicos en la anorexia. De esta manera, se han ensayado en mayor o menor medida todos los grupos de psicofármacos existentes, y los resultados han sido escasamente alentadores. ANTIPSICOTICOS El uso de antipsicóticos clásicos para el abordaje de la sintomatología nuclear de la AN en la práctica cotidiana, en general no aporta beneficios significativos, y sí suele generar complicaciones clínicas, evolutivas y en la terapéutica. Dentro de las complicaciones clínicas, se subrayan aquellas derivadas de la interacción de los efectos adversos de los antipsicóticos clásicos en una paciente que habitualmente presenta un estado clínico general comprometido (Tabla 2) e incluso el riesgo de aparición de disquinesias tardías (13). Se menciona como complicación evolutiva habitual, el viraje de un cuadro de AN restrictivo a la variante compulsivo/purgativa del trastorno, o incluso a un patrón netamente bulímico, con las consiguientes complicaciones agregadas por los métodos de purga, y con un peor pronóstico a largo plazo. Finalmente, en los pacientes tratados farmacológicamente, la incidencia de abandono de tratamiento es superior. Es interesante citar las publicaciones pioneras de Dally y Sargant en cuanto al uso de antipsicóticos clásicos en la AN (15,16), ya que sus resultados testifican lo anterior, siendo posteriormente replicados, en términos generales, con otros antipsicóticos. En estos trabajos, con la utilización de dosis altas de clorpromazina (1.000 a 1.600 mg/día) – asociada a insulina para una mayor estimulación del apetito-, se presentó 1. Una muy modesta mejora en la recuperación inicial del peso corporal (escasamente significativa), 2. Inducción de convulsiones en 5 de 30 pacientes (complicación inicial) y 3. Diferencias destacables en el porcentaje de pacientes que se iniciaban en episodios de atracón / purga: el 45% de los pacientes que recibía clorprozamina vs. El 12% de los del grupo control (complicación evolutiva). Vandereyecken, varios años después, presentó estudios
