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1 - L Allegro - Diciembre 2003

La tradición hipocrática y la actitud paternalista del médico

1 - L Allegro - Diciembre

É t ica Dr. Luis Allegro Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina Asociación Médica Argentina La tradición hipocrática y la actitud paternalista del médico. Como todos sabemos, a Hipócrates se lo suele llamar el "padre de la medicina". Esto tiene un porqué. Este carácter de padre surge de varios aspectos, de los cuales podemos destacar dos. El término "padre" tiene una connotación de "ser generador" y esta condición le otorga "autoridad" sobre lo creado: padre es el que genera hijos, cosas, ideas, situaciones. Es el creador, el autor. En el sentido médico reconocemos a Hipócrates como quien ha creado el funcionamiento básico de nuestra Medicina. Por lo tanto esta cualidad de ser el creador le ha dado a Hipócrates el carácter de "padre de la Medicina". El segundo factor al cual se debe este carácter paterno, se refiere a ciertos fenómenos psicológicos que se dan sistemáticamente en la relación que se establece entre el médico y el paciente, por acción de la enfermedad y del padecimiento. La enfermedad produce en el paciente un efecto invalidante que lo lleva a una situación de fuerte dependencia del médico, situación que recuerda y repite la dependencia infantil propia del niño frente a sus padres. La psicología moderna ha estudiado este fenómeno: el niño nace con una gran inmadurez. Hay teorías que postulan que dado el gran desarrollo del cerebro en el ser humano, el tamaño que adquiere la masa corporal imposibilita un lapso mayor de nueve meses de gestación dentro del útero materno. En consecuencia, el ser humano para alcanzar una maduración suficiente, necesita varios años de evolución. Es todo ese período que llamamos niñez, pubertad y adolescencia. Dicho lapso, y especialmente la niñez, se caracteriza por una gran dependencia del niño que todo lo espera recibir de sus padres. Cuando enferma el ser humano se produce un fenómeno por el cual el sujeto "regresa virtualmente" a su infancia y se reproduce psíquicamente aquella invalidez infantil y esto hace que el enfermo lo espere todo del médico, como si este fuera un padre. Este fenómeno se lo conoce como regresión infantil. Este proceso se produce normalmente durante el desarrollo evolutivo del niño y se reproduce patológicamente durante la enfermedad. Hay otros mecanismos que funcionan en la relación médico-paciente, que son la "idealización" y la "omnipotencia". El paciente idealiza al médico y le atribuye una omnipotencia que sobrepasa las posibilidades reales que éste tiene en cuanto a su capacidad de curar. El enfermo exagera la capacidad del profesional y le atribuye un poder que va mucho más allá de lo que realmente éste puede hacer llegando a suponer que él tiene poderes mágicos. Esto es exactamente lo que el niño hace con sus padres a quienes les atribuye poderes supraterrenales. Seguramente, en estos mecanismos asienta la fuerza que manejan los hechiceros y los curanderos que suelen asombrarnos por la cantidad de personas que acuden a ellos. También aquí hay que buscar la causa que origina muchas de las "curaciones" que provienen de estos personajes. En la relación que el paciente establece con el médico se producen proyecciones. La proyección es un fenómeno psíquico por el cual el sujeto le atribuye al otro, en este caso al médico, roles y funciones según sus propias expectativas y deseos: entre otras cosas el deseo de que el médico sea omnipotente. Este fenómeno se vigoriza cuando el médico inconsciente e involuntariamente entra en el juego que le está proyectando el paciente y llega a creer en su propia omnipotencia. Este es un punto sumamente peligroso porque la aceptación inconsciente de la omnipotencia lleva al médico fatalmente al extremo opuesto y cae en la impotencia profesional. Como consecuencia de la acción de estos factores - la paternidad de Hipócrates, la regresión infantil, la idealización y la búsqueda de la omnipotencia - surge toda una ética, o sea todo un comportamiento médico, caracterizado por una "actitud paternalista" del médico frente al paciente. Este paternalismo implica siempre como condición propia de su funcionamiento, un "autoritarismo" que es su consecuencia inmediata. Hoy podemos decir que en una gran primera época de la Medicina, su carácter fue paternalista y autoritario. El médico tomaba al paciente y a su enfermedad, como un padre toma el problema de su hijo, como si fuera un problema propio. Por lo tanto, el médico toma sus decisiones en forma autoritaria y "el paciente debe obedecer", como corresponde que lo haga un hijo. En un sentido psicosocial se establece de este modo una relación vertical, de arriba (el médico) a abajo (el paciente). Esta forma de pensar da origen, en mi opinión, al tan conocido principio hipocrático de "primum non nocere", o sea que el actuar médico debe ajustarse siempre a que "lo primero es no dañar". Este es un sabio principio al que se ha ajustado predominantemente el quehacer médico. También, él ha sido el motor que ha dado origen a los cuatro principios básicos que se establecieron cuando apareció la Bioética como disciplina científica definida. Estos son: 1) el principio de beneficencia, por el cual el accionar médico debe buscar siempre el beneficio paciente; 2) el principio de no maleficencia, por el cual, el médico debe evitar todo daño o perjuicio al paciente; 3) el principio de justicia, que indica la imperiosa necesidad de tratar a todos los pacientes por igual y comprender que todos tienen el mismo derecho; 4) el principio de autonomía, por el cual se debe reconocer y respetar la autonomía del paciente frente a las decisiones médicas. Cuando el médico encuadra su proceder dentro de este esquema adquiere -en relación con el paciente y con toda la situación médica- las mismas responsabilidades que un padre tiene frente al problema de su hijo. Las consecuencias pueden ser muy problemáticas y problematizantes tanto para el paciente como para el médico. El paciente disminuye sus chances de tener una buena información del proceso patológico que lo aqueja y de los posibles tratamientos para el mismo. El médico absorbe toda la responsabilidad de las consecuencias tanto de los efectos del tratamiento como de la evolución del proceso patológico. En este caso, el médico puede quedar muy expuesto a las derivaciones de una mala interpretación respecto de su praxis médica. Cuando los resultados no son los esperados por el paciente y/o sus familiares, entonces aparecen los conflictos.

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