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10 - G Lavenia - Agosto de 2010

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Sistema Nervioso Autónomo y riñón: papel de la renalasa

lemente disminuida en

lemente disminuida en pacientes con ERC (1). La renalasa metaboliza particularmente las catecolaminas circulantes, y provoca su disminución, un elevado tono simpático, responsable en parte de las complicaciones cardiovasculares de estos pacientes. Para comprender el papel de la renalasa en la regulación de la presión arterial es de importancia recordar las funciones endócrinas del riñón. Además, describir los mecanismos de regulación de la presión arterial que incluyen la neuromodulación que existe entre el Sistema Nervioso Simpático (SNS) y el riñón, el cual es un eje clave y ocupa un lugar primordial en el alto riesgo cardiovascular (CV) de los pacientes con ERC. Funciones endócrinas del riñón Son múltiples las funciones del riñón (2). • Liberación de renina: se realiza en el aparato yuxtaglomerular en respuesta a diferentes estímulos como la reducción de la presión en la arteriola glomerular aferente, la estimulación simpática y la disminución de la carga de sodio en la mácula densa. La renina procede al clivaje del angiotensinógeno en angiotensina I (decapéptido biológicamente inactivo), que por la acción de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA) se convierte en angiotensina II (AII) (octapéptido activo) y forma, así, el sistema reninaangiotensina (SRA), regulador crucial del equilibrio hidroelectrolítico, la presión arterial y el sistema cardiovascular. • Regulación del metabolismo hidroelectrolítico: proceso iniciado con la filtración glomerular de células y proteínas, con el que se logra un ultrafiltrado (UF) del plasma. El resultado final involucra procesos de extrema complejidad, como reabsorción, secreción de sustancias y conducción a través de los túbulos renales. Estos procesos dependen de numerosos factores que los regulan, entre los que se encuentran fuerzas físicas, hormonas locales y sistémicas, con el producto final, que es la formación de orina. Esta función involucra la regulación del estado ácido-base, de jerarquía en la regulación de la concentración de hidrogeniones, base para el mantenimiento del correcto catabolismo enzimático y la correcta función del Sistema Nervioso Central. • Síntesis de eritropoyetina (EPO): hormona que regula la producción y la diferenciación de los eritrocitos en la médula ósea, determinante de la masa total de glóbulos rojos. • Producción de calcitriol o 1a25 (OH) 2 vitamina D3: eje principal de la regulación del metabolismo fosfocálcico, indispensable para el mantenimiento de la integridad ósea. • Por último, el riñón es también responsable de la síntesis y la liberación de varios factores antihipertensivos, de estructura lipídica, entre los que se destacan las prostaglandinas vasodepresoras. El tratamiento sustitutivo de la función renal (diálisis) solo reemplaza tres de estas protaglandinas. Entre ellas, intenta mantener el estado ácido-base, el equilibrio hidroelectrolítico y corrige parcialmente los desórdenes del metabolismo fosfocálcico. Las terapias de reemplazo actuales, con excepción del trasplante renal, no pueden reproducir de manera adecuada las funciones del riñón. El Sistema Nervioso Autónomo y el riñón Aspectos generales La regulación de la presión arterial está dada por el Sistema Nervioso Autónomo. En este caso quien tiene mayor implicancia es el Sistema Nervioso Simpático, ya que el Sistema Nervioso Parasimpático es más importante para la función cardíaca. Todos los vasos periféricos están inervados por fibras simpáticas, excepto los capilares. La inervación de arteriolas, arterias pequeñas, vénulas y venas pequeñas permite que se altere la resistencia de los vasos y modificar la intensidad del riego sanguíneo. La inervación de los grandes vasos permite cambiar el volumen de ellos. Los nervios simpáticos tienen fibras vasodilatadoras y fibras vasoconstrictoras, estas últimas son las más importantes y se distribuyen prácticamente por todos los segmentos de la circulación. El centro vasomotor ubicado en la sustancia reticular del Sistema Nervioso Central transmite impulsos hacia la médula y, desde allí, a través de fibras vasoconstrictoras, a todos los vasos. Parte de las porciones laterales de este centro se hallan en actividad tónica, o sea, que transmiten constantemente impulsos nerviosos que son uniformes en todas las fibras. Estos impulsos constituyen el tono vasoconstrictor simpático que mantiene a los vasos en un estado parcial de contracción denominado tono vasomotor. Por el contrario, la zona medial transmite impulsos inhibitorios, que produce dilatación de los vasos (vasodilatación). Este centro regula, de la misma manera, la actividad cardíaca. Las porciones laterales transmiten impulsos excitatorios mediante fibras simpáticas hacia el corazón, mientras que la porción medial transmite por medio de fibras parasimpáticas al nervio vago y el corazón para disminuir la frecuencia cardíaca. El hipotálamo desempeña aquí una importante función, ya que puede tanto excitar como inhibir el centro vasomotor. También puede excitar o inhibir parte de la corteza como la corteza motora, el lóbulo temporal anterior, las zonas orbitales de la cabeza frontal y la parte anterior de la circunvolución del cíngulo. Existe también una vía vasoconstrictora que evita tanto el hipotálamo como el centro vasomotor. Esta vía empieza en la corteza motora y sigue hasta abajo con las fibras del haz corticoespinal pasando a las células del asta lateral de la médula, estimulando a las neuronas preganglionares de los nervios simpáticos. Esta vía se activa cuando se inicia la actividad muscular. Estos impulsos vasoconstrictores originan la vasoconstricción en toda la vasculatura, elevando así la presión arterial. La sustancia secretada en las terminaciones de los nervios 14 | Editorial Sciens

farmacología cardiovascular 10 | Agosto de 2010 vasoconstrictores es la noradrenalina (NA), que actúa directamente sobre el músculo liso de los vasos provocando la vasoconstricción. Los impulsos vasoconstrictores simpáticos se transmiten a las médulas suprarrenales al mismo tiempo que a todos los vasos sanguíneos. Estos impulsos hacen que las médulas secreten NA y adrenalina (A). Estas dos hormonas son transportadas por el torrente sanguíneo y actúan sobre los vasos generando vasoconstricción y, a veces, vasodilatación. Los nervios simpáticos llevan fibras simpáticas vasodilatadoras y vasoconstrictoras y estas liberan acetilcolina en sus terminaciones que actúa sobre el músculo liso de los vasos sanguíneos provocando la vasodilatación, en contraste con la vasoconstricción de la noradrenalina. Este proceso es controlado por el hipotálamo anterior. Sistema simpático renal y regulación del volumen extracelular Los riñones están inervados solamente por el SNS con fibras posganglionares que emergen de los segmentos espinales T10-11 a L2-3, con variabilidad entre los individuos. Las fibras nerviosas simpáticas renales siguen un camino a través de la corteza del riñón, en proximidad de los vasos de resistencia renales (arteriolas aferente y eferente), a los que inerva, y nefronas, especialmente por los túbulos contorneados proximales y la rama ascendente gruesa del asa de Henle. Hay que destacar que el tono simpático es mínimo cuando el volumen de líquido extracelular (LEC) es normal. Estos bajos niveles de activación de los nervios renales tienen escasa influencia sobre la hemodinamia renal y actúan más bien para incrementar la secreción de renina y la reabsorción tubular de agua y sodio. Altos niveles de activación causan reducciones a corto plazo en el flujo sanguíneo renal (FSR) y el filtrado glomerular (FG), pero tiene pequeña influencia sobre el balance de fluidos. Contrariamente, un pequeño aumento del tono simpático por largo periodo puede tener un mayor impacto sobre el volumen extracelular. La regulación del LEC ocurre en fases, con respuestas rápidas y lentas. Ante la ingesta aguda de fluidos, se produce una disminución de la actividad simpática y un rápido aumento de la excreción renal de sodio y agua. Después de eso, otros mecanismos renales intrínsecos se suman en la movilización de fluidos, incluyendo una reducción en las concentraciones de AII intrarrenales, alteración de la producción de prostaglandinas y cambios en la presión oncótica del plasma. En una fase tardía, un fino ajuste del LEC se produce a través de la aldosterona y la hormona antidiurética (ADH) que inducen movilización de sodio y agua, respectivamente, este puede tomar varias horas. Reabsorción tubular de sodio Las células epiteliales tubulares están estimuladas por la liberación de NA en las uniones de los neuroefectores, con la consiguiente activación de a-adrenorreceptores en la membrana basolateral. Esto causa un incremento en la actividad del intercambiador sodio-hidrógeno de la membrana apical y permite la entrada de sodio a la célula, seguida del cierre de la bomba de la célula a través de la ATPasa localizada en la membrana basolateral. El agua sigue al sodio a través de la célula (ruta transcelular) y entre las células (ruta paracelular) aumentando la permeabilidad de las células epiteliales. Estimulación del sistema renina angiotensina por el SNS La liberación mediada vía simpática de renina ocurre cuando la NA estimula los b1-adrenorreceptores en las células granulares yuxtaglomerulares, localizadas en la arteriola aferente a la entrada del glomérulo. La renina conlleva a la subsecuente generación de AII con acciones intra y extrarrenales, y tiene efectos sobre el manejo de agua y sodio, mediado por la estimulación de los receptores AT1. A nivel renal, la AII produce constricción de arteriolas eferentes y aferentes. La constricción de la arteriola eferente es de especial importancia en mantener la presión de filtración glomerular en estados de bajo LEC o hipotensivos. También actúa rápidamente y de modo directo sobre las células epiteliales proximales incrementando la reabsorción de fluidos. La aldosterona liberada por la AII se suma y resulta en reabsorción de sodio en TCD y TC. Juntos, estos efectos neurales llevarán a una respuesta adaptativa aguda y crónica que restablecerá el volumen del LEC. Control neural de la función renal Existe un control neural de la función renal con influencia sobre cada uno de los componentes: los vasos sanguíneos, las arteriolas glomerulares, los túbulos y el aparato yuxtaglomerular. Las alteraciones en la actividad nerviosa simpática (ANS) renal aferente produce cambios significativos en el FSR, en el FG, en la reabsorción de agua, sodio y otros iones; además de la liberación de renina, prostaglandinas y otras sustancias vasoactivas. Estos efectos contribuyen significativamente a la regulación del sodio corporal total y el volumen de fluidos con importantes implicancias en la regulación de la presión arterial. De destacar, también, es la participación de los nervios renales eferentes en la excesiva retención renal de sodio en los estados edematosos, como la insuficiencia cardíaca congestiva y el síndrome nefrótico. Es decir que existe una importante función en la homeostasis cardiovascular en condiciones normales y patológicas (3). Activación simpática en el marco de la enfermedad renal crónica Desde hace varios años se ha documentado el incremento de las concentraciones de catecolaminas plasmáticas y la sensibilidad a la NA, como primer indicador de la ANS en pacientes con ERC (4). La evidencia experimental confirmó la neuromodulación entre el SNS y el riñón. Existe modulación de la hemodinamia renal vía receptores a-1 adrenérgicos, vía receptores b-1 adrenérgicos con estimulación de la Editorial Sciens | 15

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