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102 - NM Zelaschi y col. - Febrero 2017

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Efectos colaterales neurológicos de los antipsicóticos de primera y segunda generación

Dr. Norberto Mario

Dr. Norberto Mario Zelaschi, Dr. Nicolás Nuñez, Dr. Sergio Gaitán, Dra. Jacqueline Nuñez, Dra. Juana Rodriguez impacto sobre el paciente y los proveedores de cuidado en salud mental especialmente en relación a la calidad de vida (Divac, 2014). En un metanaálisis que incluyó 54 estudios aleatorizados a doble ciego se compararon 8 APSG, administrados en forma oral: amisulpirida, clozapina, olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona, zotiapina, y aripiprazol, utilizando como resultado final primario el uso de APK, observándose que existen claras diferencias entre los APSG en su propensión para producir SEP cuyo tratamiento garantizado por el clínico son las drogas antimuscarínicas. Debemos tener en cuenta que los estudios de metaanálisis como este, tienen como principal limitación la existencia de pocos datos disponibles para realizar solamente algunas comparaciones posibles. De forma que la opción que el resultado observado con el uso de un APK, aunque estos sean utilizados por única vez, resulta ser una variable de medición aproximada de utilidad cuando emergen los SEP. Como resultado se observó que los APSG parecen ser un grupo no homogéneo en su capacidad de producir SEP, y además son capaces de producirlos a dosis terapéuticas; no obstante, las diferencias observadas entre los diferentes APSG estudiados resultan ser estadísticamente bastante pequeñas. Aun así estas diferencias son importantes porque pueden llevar al no cumplimiento del tratamiento, ya que también perjudican al funcionamiento cognitivo y pueden proceder a la aparición de la DT tardía. La principal conclusión de este estudio es que la risperidona resulta en mayor uso de la medicación APK y que la quetiapina causa la menor utilización de medicación APK en todas las comparaciones disponibles (Rummel-Kluge, 2012). Por otra parte, si se considera la frecuencia bruta del uso de medicación APK (por ejemplo, considerando las diferencias no ajustadas comparadas con un placebo, existen diferencias parecidas a las observadas en el Cuadro 5 entre los APSG: cuando los fármacos se comparan con un placebo el mayor uso de medicación AP se observa con la risperidona (32%) y ziprasidona (21%), en tanto que el menor uso se observa con la amisulprida (2%, aunque con bajas dosis, hasta 300 mg/d) y quetiapina (10%) (Leucht, 2009). Se señaló que los pacientes que presentan un primer episodio esquizofrénico podrán constituir un conjunto particular en cuanto a respuesta a los tratamientos AP. En particular podrían ser más susceptibles a presentar SEP, y en consecuencia requerir menores dosis de AP; en este sentido un perfil más benigno de efectos colaterales podría ofrecer ventajas en esta fase de la enfermedad; en otro estudio de metaanalisis, basado en el estudio de 1053 referencias bibliográficas, se seleccionaron 105 artículos y se identificaron 15 estudios aleatorizados con 2522 pacientes [(risperidona, n=9; olanzapina, n=7; quetiapina, n=2; clozapina, n=2; amisulprina y ziprasidona, n=1)]; los comparadores utilizados en los estudios, fueron los siguientes: 12 mg en equivalentes de haloperidol -n=14- ;

Psicofarmacología 17:102, Febrero 2017 En otro metaanalisis de estudios aleatorizados controlados que se realizaron entre octubre de 1955 y septiembre de 2012, sobre un total de 43 049 pacientes se compararon 15 drogas antipsicóticas: clozapina, amisulprida, olanzapina, risperidona, paliperidona, zotepina, haloperidol, quetiapina, sertindol, ziprasidona, clorpromazina, azenapina, lurasidona, e iloperidona. Los resultados se sintetizaron en el Cuadro 6. Como se puede ver en el Cuadro 6 las drogas AP pueden agruparse en cuatro grupos según su proclividad a producir SEP, (definido metodológicamente por la necesidad de tener que utilizar al menos una vez un APK). A saber: A) La clozapina produce menos SEP que el placebo y que el resto de las drogas utilizadas. B) El sertindol, la olanzapina, la quetiapina, el aripiprazol, el iloperidol, la amisulpirida y la asenapina no se diferencian del placebo. C) El haloperidol produce mayores SEP que el resto de las drogas estudiadas. D) Las drogas menos toleradas fueron la clorpromazina, la zotepina, la lurasidona, la risperidona, y el paliperidol, debido a que producen en forma significativa más SEP que el resto de todas las drogas incluidas en el análisis, aparte del haloperidol. De manera que el clínico tiene un margen de opciones de elección entre estos tratamientos AP y puede elaborar una ecuación, a saber: riesgo de producir SEP vs beneficios, valorando la utilidad y efectividad del medicamento e intentar lograr el beneficio para el paciente con la menor cantidad de efectos adversos neurológicos posibles (Leucht, 2013). En definitiva, la mayoría de los estudios claramente indican que los SEP ocurren con los APSG, aunque en una proporción más baja comparados con los agentes de primera generación o neurolépticos (con la clozapina aportando el menor riesgo y la risperidona el más grande); de modo que los SEP siguen siendo clínicamente importantes aún en la era de los APSG. La incidencia y severidad del SEP difiere con estos AP, pero el hecho es que estas drogas no sobrevivieron la expectativa relacionando con su tolerabilidad. Los nuevos AP en uso a los que en la actualidad nos referimos como APSG fueron modelados sobre la droga prototipo clozapina. La clozapina fue el primer AP que probó ser eficaz en el tratamiento de la esquizofrenia refractaria y el primer AP desprovisto de SEP. Su eficacia y la propiedad de no generar extrapiramidalismo motivó el desarrollo de antipsicóticos similares, pero con un perfil más seguro. Como ya lo expresamos la posibilidad de que una sustancia induzca SEP fue considerada en la primera época de la era psicofarmacológica como una prueba de su potencial antipsicótico. Sin embargo, la hipótesis dopaminérgica de la esquizofrenia derivó obsoleta con la introducción de la clozapina y otros APSG. Todos estos APSG tienen algún grado de afinidad por los receptores D2. Sorprendentemente la clozapina, considerada el AP más efectivo en la actualidad posee la menor afinidad por el receptor D2 (Divac, 2014). Resulta esperanzador que avances recientes prometedores en la farmacogenética y neurobiología puedan generar marcadores predictivos de respuesta antipsicótica y de efectos adversos y conducir a una terapia personalizada en la esquizofrenia (Sekar, 2016). Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) El SNM está provocado por la reducción del tono dopaminérgico en el SNC, paradójicamente puede ser también producido por la cocaína y las anfetaminas que poseen un efecto contrario. En su forma clásica completa se desarrolla en el término de 72 horas, aunque existen también formas frustras. Típicamente es una afección que afecta los mecanismos de la termorregulación y la neuromotricidad. Los signos y síntomas cardinales del SNM son: - hipertermia mayor de 38°C - diaforesis - rigidez en “caño de plomo” que no responde a los APK; clínicamente esta rigidez es diferente a lo que se observa en el parkinsonismo medicamentoso (rigidez en rueda dentada), la cual es muy susceptible de ceder a las maniobras exploratorias del examinador. Otros síntomas que también pueden estar presentes son los siguientes: - alteración de la conciencia en forma de delirium - estupor de forma catatónica - signos autonómicos como taquicardia y aumento de la tensión arterial superior al 25% en relación a los valores fisiológicos. El diagnóstico diferencial debe realizarse, en primer lugar, CUADRO 6 Efectos extrapiramidales con los antipsicóticos de segunda generación A) Droga que produce menos efectos extrapiramidales que el placebo y que el resto de los antipsicóticos de segunda generación clozapina. B) Drogas que no se diferencian del placebo (ranking de mayor a menor) sertindol>olanzapina>quetiapina>aripiprazol>iloperidol>amisulprida>azenapina> C) Droga que produce mayor efecto que el resto de las drogas estudiadas haloperidol D) Drogas que producen igual efecto extrapiramidal que el haloperidol y mayor que el resto de las drogas estudiadas: zotepina>clorpromazina>lurasidona>risperidona>paliperidol Leucht, 2013. EDITORIAL SCIENS // 31

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