Trastornos del sueño. Parte I - Dra. Stella Bocchino, Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Laura Sarubbo
Dra. Stella
Dra. Stella Bocchino, Dr. Gustavo Tamosiunas, Dra. Laura Sarubbo Es nuestra intención en esta primera parte, hacer una revisión de lo que es el dormir, en sus características normales y en las patológicas (trastornos del sueño), para profundizar en una próxima entrega, en sus bases neurobiológicas, sus sustratos neuroanatómicos y funcionales para finalmente incursionar en los posibles tratamientos. Por lo tanto, en este capítulo analizaremos: • el dormir: sueño No REM y REM. • las características clínicas de algunos trastornos del sueño. • las alteraciones del sueño en los trastornos psiquiátricos más frecuentes en nuestra práctica clínica. El sueño (dormir) ocupa normalmente casi 1/3 de nuestra vida. Implica un estado cerebral muy activo que involucra varios núcleos cerebrales y diferentes neurotransmisores. Sigue un ritmo circadiano: de aproximadamente 24 horas, controlado por un reloj interno el núcleo supraquiasmático (NSQ) del hipotálamo anterior. Existen estímulos temporizadores, que ayudan a mantener este ritmo, el principal sincronizador es la LUZ que estimula al NSQ a través del haz retinotalámico. El sueño tiene: 2 fases No REM y REM. La persona se acuesta, pasan unos 10-20 minutos, comienza el sueño no REM (aproximadamente 90 minutos) y luego el sueño REM (al final del sueño REM pasaron aproximadamente 110 minutos). Características del sueño No REM: Es un sueño de escasa actividad neuronal. Se produce un descenso de la temperatura cerebral, del metabolismo y del tono simpático (disminuye la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la frecuencia respiratoria). Al sueño no REM se le describen 4 fases: (1 a 4). Las fases 3 y 4 corresponden a un sueño de ondas lentas, delta en el EEG: en estas 2 fases se produce la mayor recuperación física. Si bien desciende la actividad neuronal, aumenta notoriamente la actividad hipotálamo hipofisaria, de modo que las secreciones de hormona de crecimiento se producen casi en su totalidad en sueño no REM, también es el momento de secreción de prolactina. Por su parte, el cortisol se segrega y se acumula para ser liberado a las 8:00 a. m. (1). Características del sueño REM: Es la fase donde se tienen los ensueños. Se le conoce también como "sueño paradojal", porque es una fase muy activa: en este período, el patrón de descarga de la mayoría de las neuronas es similar al de la vigilia. Algunas neuronas se activan incluso más (neuronas de la protuberancia, del núcleo geniculado lateral y de la corteza occipital aparecen más activas) Durante el sueño REM aumenta el tono del sistema neurovegetativo autónomo (SNA). Aumenta la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la presión intracraneana, la temperatura del cerebro y el metabolismo casi como en vigilia. Se plantea que esta sea la causa de los infartos agudos de miocardio o los ictus que se producen durante el sueño. La acetilcolina lo aumenta, los anticolinérgicos lo disminuyen. Durante el sueño REM se produce atonía muscular (salvo músculos de movimientos oculares, de los huesecillos del oído medio y del diafragma). Se comprueba atonía, arreflexia y paresia. También se constata erección peneana y tumefacción clitorídea. Gracias a la atonía muscular no actuamos nuestros ensueños. Existe una alteración de los mecanismos homeostáticos: la respiración muestra una pobre respuesta a la concentración de CO2 sanguíneo, y disminuyen las respuestas al frío y al calor. Las fases no REM y REM alternan cíclicamente. Luego de 70-80 minutos de sueño no REM se regresa a la fase 2 o 3 y luego comienza el sueño REM. Desde el inicio hasta el final del primer REM transcurren aproximadamente 110 minutos. Esta alternancia se repite 4 a 6 veces por noche. En los siguientes gráficos se esquematizan los cambios con relación a la luz (principal sincronizador del ritmo biológico) y los cambios de la temperatura corporal, de las concentraciones del cortisol, melatonina y prolactina. Sistema endocanabinoide El sistema endocannabinoide controla múltiples funciones: la alimentación, el dolor, el aprendizaje y la memoria. Se lo ha relacionado con diversas enfermedades, por ejemplo la enfermedad de Parkinson. El ciclo sueño-vigilia está bajo la influencia de endocannabinoides (2). Pruebas en modelos humanos y animales han reportado relación del sistema endocannabinoide en el control de los estados emocionales y los sueños. Estudios preliminares en seres humanos han indicado que el tratamiento con cannabinoides puede disminuir los síntomas del trastorno por estrés postraumático, incluidas las pesadillas Se plantea la hipótesis de que el sistema endocanabinoide puede influir en la generación de experiencias oníricas. Las alteración permanente del ritmo circadiano puede resultar muy pernicioso para la salud (3). Dormir menos de 6 horas: • disminuye la leptina. La leptina es una hormona liberada mayoritariamente por los adipocitos, que actúa constituyendo un feed back negativo: cuando aumentan los lípidos almacenados en los adipocitos, se libera leptina como freno, disminuyendo el apetito, o produciendo saciedad. Por lo tanto, la persona que duerme menos de 6 horas, tenderá a aumentar de peso. • disminuye la adiponectina. La adiponectina es otra hormona secretada por los adipocitos que regula el metalismo lipídico y glucídico, aumenta la sensibilidad a la insulina. Ambas consecuencias de dormir poco inciden directamente en el riesgo de padecer alteraciones metabólicas, entre ellas diabetes. • Aumenta la proteína C reactiva, lo que se relaciona con inflamación vascular y enfermedades cardiovasculares (3). • Altera la secreción de estrógenos. Hay una relación muy estrecha entre el reloj circadiano, el estrés y la liberación de péptidos orexígenos por el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal (HHA). Resumiendo los efectos de la privación del descanso: • Efectos sobre la piel: dormir poco disminuye la secreción de estrógenos, hormonas que ayudan a mantener la piel gruesa y humectada. Esto puede ocasionar una pérdida de colágeno, por lo que la piel adquiere un aspecto demacrado, pierde firmeza y se arruga. • Efectos sobre el cabello: la falta de sueño aumenta la secreción de cortisol. Si se prolonga demasiado, puede 24 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 17:107, Noviembre 2017 causar sequedad y caída del cabello, e incluso calvicie. • La falta crónica de sueño hace más lento el metabolismo, altera las secreciones de leptina y adiponectina, produciendo sobrepeso, aun sin que la persona coma de más. Variación circadiana de la hormona concentradora de melanina (MCH) La MCH, el neuropéptido producido principalmente en el hipotálamo, desempeña un papel operativo en la regulación de la ingesta de alimentos y el ciclo de sueño/vigilia. Se está estudiando una relación entre la MHC y el trastorno depresivo. En contraste con la expresión del gen MCH, el nivel de péptido MCH es objeto de variación circadiana en el hipotálamo (4). La estimulación del hipotálamo anterior conduce al sueño y su lesión provoca una disminución del sueño con despertar. La acción inductora del sueño podría estar mediada por neuronas gabaérgicas, las que actuarían inhibiendo las histaminérgicas del hipotálamo posterior y a las céulas del núcleo reticular pontino. Su actividad es máxima en el sueño no REM y están inactivas en la vigilia y el sueño REM. Se activan por el calor, lo que podría explicar el efecto inductor del sueño de las temperaturas elevadas. La estimulación de la zona reticular mesencefálica promueve la vigilia y su lesión provoca estado comatoso con descenso de la vigilia. La estimulación del hipotálamo posterior promueve el despertar: son neuronas histaminérgicas (los antihistamínicos provocan sueño). La necesidad de dormir de cada persona está determinada genéticamente y por factores personales. Es aproximadamente 7-8 h en adultos normales (puede variar de 4 a 10) (5, 6). Función del dormir: no se sabe. Hay distintas teorías (5, 6). • Conservación de la energía metabólica. • Restauración física, optimización de la vigilia. • Cognición y consolidación de la memoria: el sueño promueve diversas funciones cognitivas, como la toma de decisiones, el lenguaje, la categorización y la memoria. • Remodelación de las sinapsis. • Termorregulación. • Maduración nerviosa y salud mental. • Efecto beneficioso del dormir para consolidar lo aprendido. Significado y función de los ensueños No todos los ensueño son en la fase REM, hay ensueños en la fase no REM. En realidad, existen muchas hipótesis, pero nada probado. Sin embargo, como vimos, la falta de sueño es perjudicial para la salud en general. Se ha probado que la carencia de sueño es nociva para muchas funciones cerebrales y produce cambios estructurales localizados en las sinapsis. Hay cambios estructurales después de la pérdida del sueño en algunos vertebrados e insectos que tienen repercusiones funcionales en la regulación del sueño y las funciones cerebrales. Extender la vigilia afecta el número y la forma de las sinapsis, que a su vez, regulan la necesidad del sueño y el aprendizaje/memoria dependiente del sueño (7). Es posible que una de las funciones esenciales del sueño sea borrar y "olvidar" la información acumulada a lo largo del día que desordenaría la red sináptica (8). La investigación indica que el sueño promueve diversas funciones cognitivas, como la toma de decisiones, el lenguaje, la categorización y la memoria (9). Latencia del sueño: normal 10-20 minutos. Causas de latencia disminuida (10): • Sueño inducido por alcohol y fármacos. • Narcolepsia. • Apnea del sueño. • Privación del sueño. Causas de latencia aumentada: • Síndrome de la fase de sueño retrasada. • Mala higiene del sueño. • Síndrome de piernas inquietas. • Trastornos psiquiátricos: - Trastorno depresivo mayor (TDM) - Trastorno bipolar (TB): manía - Trastornos de ansiedad (TA) - Esquizofrenia FIGURA 1 Tomado de Lyford Pyke A. Comunicación SPBU 2009. EDITORIAL SCIENS // 25
