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114 - D Cohen - Junio 2019

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De la neurobiología a la clínica: una visión desde la integración de niveles de las dimensiones del trastorno límite de la personalidad

Dr. Diego

Dr. Diego Cohen ba con disminución de la actividad de la Amyg y regulación de la conectividad Amyg-giro frontal inferior medido por técnicas de imágenes funcionales. Este estudio apoya la hipótesis de la automutilación como una forma potencialmente peligrosa para reducir estados emocionales intensos y regular la respuesta al estrés “desconectando” la actividad cortical frontal respecto de la actividad límbica. Tal vez esta conducta sea la única a la que puedan recurrir cierto grupo de pacientes TLP, en especial aquellos que no se encuentran en tratamiento o se involucran en relaciones interpersonales muy inestables. Nivel de procesamiento de las relaciones interpersonales Resulta difícil aislar el constructo relaciones interpersonales sin tener en cuenta las otras dimensiones del TLP, por ejemplo, la inestabilidad afectiva puede conducir a dificultades en las relaciones interpersonales y mediante una suerte de círculo de retroalimentación, estas pueden incidir en las manifestaciones emocionales propias del TLP. El modelo de propiedades emergentes considera la interacción de niveles que originan el output final. Solo con el propósito de analizar en profundidad las manifestaciones del TLP los niveles pueden aislarse y luego considerarse un modelo final (Cohen, 2010; Fonagy et al., 2008). Sin embargo, la teoría del apego introduce un nivel neurobiológico con expresión clínica: relaciones interpersonales que oscilan entre el acercamiento y la necesidad de distancia emocional, tratado en la bibliografía como el dilema “aproximación-temor”, “miedo-necesidad” (Bakermans-Kranenburg et al., 2008; Hobson et al., 2009; Stanley et al., 2018). Recordemos otras fuentes de dificultades originadas por experiencias sostenidas de falta de reconocimiento emocional durante la infancia en la relación con los cuidadores, experiencias adversas tempranas ya señaladas, sumadas a factores temperamentales que pueden erosionar aún más la formación de la identidad y el sentido de sí mismo, marcas centrales del TLP. Paul McLean (citado por Eisenberger, 2012) escribió que el sentido de separación es una condición altamente penosa para los mamíferos. No resulta extraño que las experiencias de rechazo social, exclusión y ruptura de relaciones entre otras situaciones adversas se manifiesten como dolor mental (emociones negativas) y que estas compartan los mismos circuitos de procesamiento de dolor por daño tisular (Eisenberger, 2012). La especie humana nace y crece en un contexto de fuerte interdependencia de los lazos sociales, desde los primeros días con los cuidadores hasta el momento de la propia muerte (Bowlby, 1989), los lazos sociales resultan fundamentales para la supervivencia inicial y nuestra especie requiere durante más tiempo de los vínculos sociales. Procesamiento del “dolor social” por exclusión La experiencia de dolor físico tiene dos componentes de procesamiento: sensorial y afectivo, el sensorial se representa en la corteza somatosensorial primaria y secundaria (S1 y S2, respectivamente), mientras que el segundo tiene representación en la ínsula anterior (IA), ínsula posterior (IP) y corteza anterior cíngulada dorsal (ACCd). Existen suficientes evidencias de la acción de los opiáceos como moléculas analgésicas endógenas, se considera también que intervienen en el distrés de separación en especies de mamíferos incluida nuestra especie. Los opiáceos fueron investigados en paradigmas de separación, se observó que se encuentran relacionados con las vocalizaciones de separación, esto equivale a una frecuencia de sonido emitida por la cría frente a la separación respecto del cuidador primario, la función de las mismas es facilitar la reunión con el cuidador. En muchas especies, dosis bajas no sedativas de morfina disminuyen las vocalizaciones de separación, frente a la separación materna, mientras que el antagonista opioide naltrexona las aumenta (Panksepp, 2004). Estas evidencias se comprueban experimentalmente, las especies de ratones con disminución de receptores opioides tipo M1 (OPRM1) mostraron déficit importante en las conductas de apego, incluyendo las mencionadas vocalizaciones. Las investigaciones consideran que el déficit opioide se correlaciona con menores experiencias de recompensa asociadas con la interacción materna (Panksepp et al., 1978). Con base en estos hallazgos, los investigadores consideran que el sistema de analgesia opioide fue cooptado por la evolu- Figura 4 Diego Cohen, 2010. 16 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 19:114, Junio de 2019 ción hacia el sistema de procesamiento del dolor tisular para mantener la conducta de apego inicial, manifestar estrés frente a las separaciones y alivio en las reuniones con el cuidador primario (Eisenberger, 2012). Si se tienen en cuenta estas investigaciones, podemos considerar una potencial situación adictiva en pacientes TLP: no poder renunciar a ciertos vínculos por más que estos sean inestables y agresivos, ya que la ansiedad frente al abandono-rechazo–separación, desencadena emociones negativas y experiencias penosas como aquellas que pueden presentarse frente a un fenómeno de abstinencia a opioides (Cohen, 2011; Eisenberger, 2012). Sustrato neuronal del “dolor social” Aunque percibimos el dolor como una experiencia displacentera unificada, los investigadores disocian el dolor en un componente sensorial que abarca la cualidad (por ejemplo, un dolor quemante); localización; intensidad (el valor objetivo de la experiencia de dolor); y un componente afectivo, asociado a la experiencia subjetiva de displacer (Treede et al., 1999). Resulta interesante mencionar que las investigaciones relacionan el componente afectivo del procesamiento del dolor con el dolor social frente a la separación, concluyendo que este componente emocional puede prevenir el peligro del daño social, la experiencia de dolor puede emerger en ausencia del componente sensorial, procesándose como dolor social frente a diversas experiencias traumáticas y de separación. El componente afectivo del dolor se representa en la región ACCd (Brodman 24 y 32); IA e IP, regiones ricas en receptores OPRM1. Los pacientes a los cuales se les efectuó cingulotomía por dolor crónico intratable, refirieron la presencia de la sensación de dolor, pero expresaban que ya no se sentían “molestos” por dicha experiencia (Ballantine et al., 1987). Las lesiones en la ínsula (región disfuncional comprobada en algunos pacientes TLP) producen un resultado similar a la cingulotomía, denominada asimbolia para el dolor, el dolor es percibido, pero no produce sufrimiento (Berthier et al., 1988). La mayoría de los estudios del dolor afectivo (social) en humanos, proviene de estudios por imágenes ya que resulta difícil encontrar actualmente individuos que hayan sufrido cingulotomía o lesiones en ACCd. El paradigma del cyberball (un juego virtual que puede generar inclusión o exclusión de los participantes en base al comportamiento de los jugadores al compartir el juego o negarse a hacerlo) ha sido empleado para evaluar el dolor relacionado con la exclusión social. En respuesta a esta, los participantes muestran mayor actividad en las regiones ACCd y AI. La relación resulta positiva, a mayor exclusión mayor actividad en ACCd y/o AI. Por otra parte, se encontró mayor actividad neuronal en ACCd y manifestaciones clínicas de mayor sensibilidad al rechazo social algunas de las cuales resultan frecuentes en TLP: baja autoestima, apego subtipo ansioso y tendencia diaria a sentirse socialmente desconectado (Eisenberger, 2011). De la misma manera, factores asociados a la percepción de baja aceptación social como apego evitativo se correlacionaron con menor actividad en ACCd y AI. Otros estudios se enfocaron en situaciones de rechazo más personales y con mayor carga emocional, por ejemplo, la ruptura de una relación amorosa (Fisher et al., 2010). Encontraron que los participantes del estudio que recientemente habían finalizado una relación romántica sin que haya sido su propia decisión, mostraron mayor actividad en ACCd y AI cuando se les mostró fotos de sus exparejas y se los indujo a pensar acerca de esas experiencias de rechazo. Nivel estructural Las estructuras neuroanatómicas que intervienen en los procesos de decodificación de las relaciones sociales son aquellas que pueden encontrarse modificadas en TLP, aunque los estudios de nueroimágenes resultan contradictorios, la disminución del volumen del hipocampo y la Amyg es un hallazgo Figura 5 Diego Cohen, 2010. EDITORIAL SCIENS // 17

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