Views
4 years ago

114 - D Cohen - Junio 2019

  • Text
  • Corticolimbicos
  • Emergentes
  • Neurobiologia
  • Limite
  • Psico
  • Amyg
  • Trastorno
  • Conductas
  • Nivel
  • Psychiatry
  • Procesamiento
  • Corteza
  • Estudios
  • Borderline
  • Pacientes
De la neurobiología a la clínica: una visión desde la integración de niveles de las dimensiones del trastorno límite de la personalidad

Dr. Diego

Dr. Diego Cohen frecuente en pacientes TLP y antecedentes traumáticos debido a experiencias adversas tempranas originando un fenotipo TLP+PTSD (Donegan et al., 2003; Mehta et al., 2009). Terbatz van Elst et al. (2003) señalan un patrón de compromiso estructural córtico-límbico en TLP: disminución del volumen de la Amyg, hipocampo; OFC y CCA derecha. Nuevamente como ocurre en las otras dimensiones del TLP, el número bajo de pacientes estudiados (N=6) no permite, a mi criterio, generalizar los resultados obtenidos. Por otra parte, Vollm et al. (2009) encontraron en pacientes masculinos mediante estudios de morfometría vóxel, reducción de la sustancia gris en TLP a nivel frontal, parietal y temporal correlacionada con impulsividad. Nivel funcional Las relaciones interpersonales características de la población TLP fue estudiada empíricamente mediante el correlato en las imágenes en base a paradigmas de imaginación de situaciones de abandono, relatos de recuerdos traumáticos, exclusión social y guiones de memorias traumáticas y de abandono. La diferenciación del sí mismo, respecto de los otros, se correlacionó con la disfunción de los circuitos frontoparietales y el modelo de procesamiento por default (DMN). Los pacientes TLP mostraron mayor activación en el sulcus temporal superior (STS, un área relacionada con el procesamiento de la teoría de la mente) y menor actividad en la región parahipocampal derecha respecto del grupo control (Buchheim et al., 2008). El grado de confianza y empatía que pueden presentar los TLP fue investigado en un paradigma de juego, inversión de dinero/devolución, los TLP mostraron una tendencia a menor valor de devolución del propio dinero, respecto del grupo control, esta situación de baja cooperatividad relacionada con la devolución de dinero, se correlacionó con mayor actividad en la ínsula, el egoísmo parece tener una representación cerebral, relacionada con el procesamiento afectivo, algunos TLP consideran que deben recibir más y dar menos, respecto del grupo control que activó la ínsula en forma lineal frente a la magnitud recibida-ofrecida (King Casas et al., 2008). Nivel neuroquímico El sistema opioide, OT, arginina vasopresina y dopaminérgico se encuentran relacionados con la conducta de apego, cuidados maternales, elección de pareja, empatía y formación de vínculos (Wallom et al., 2018). Oxitocina. La OT a nivel central promueve el inicio de conductas maternantes, se trata de una conducta filogenéticamente antigua base para la evolución, interviene en la formación de vínculos posteriores en la vida adulta y se encuentra relacionada con las conductas empáticas, las cuales derivan de sus efectos iniciales. La infusión intraventricular de un antagonista de los receptores a OT disminuye la formación de vínculos en ambos sexos en ratones de la pradera (Insel et al., 2001; Wallom, 2018). Esta especie en la cual predominan vínculos duraderos y monógamos muestra una distribución de receptores a OT caracaterística: Amyg; Nac; ACC y mPFC, áreas relacionadas con la recompensa, señaladas en este artículo en varios apartados, pero en especial como un sistema afectado por las EAE y el consumo de sustancias. Una investigación de Bucheim et al. encontró que una sola administración de OT vía intranasal mejoró parámetros de apego inseguro hacia formas más seguras de apego (Bucheim et al., 2009). Vasopresina. AVP es un péptido estructuralmente muy similar a OT (solo cambia un AA) conservado a lo largo de la filogenia y observado en especies anfibias, esencial para regular la conservación de agua y sales. Respecto de las conductas afiliativas, se relaciona con el marcado territorial basado en el olfato y la conducta agresiva (Albers, 2012; Wallom et al., 2018). Los receptores AV1 se encuentran también ampliamente distribuidos en las áreas del así llamado cerebro social. La AV se relaciona con el procesamiento sensorial y el correspondiente output motor, pueden ser conductas sociales o agresivas. Las investigaciones señalan a la AVP como un péptido importante en las relaciones sociales y la agresión puesta al servicio del cuidado del territorio, de la pareja elegida para la reproducción y la recompensa. Ophir (2017) señala las acciones de AVP sobre la memoria y la ubicación espacial dentro de un contexto para facilitar la formación de vínculos sexuales con la finalidad de reproducción, las áreas involucradas corresponden al Nac y el área septal lateral. Resulta probable que mínimas variaciones en el DNA codificador para AVP se encuentren involucradas en las conductas monógamas y el grado de fidelidad. Resulta interesante señalar que la concentración de OT en Nac guarda una relación directa contra la resistencia a EAE, las crías de ratones expuestas a estrés de aislamiento neonatal, demostraron en la edad adulta mayor grado de preferencia frente a extraños que respecto de la posible pareja de apareamiento (Wallom et al., 2018). Dopamina. La DA liberada en la vía mesolímbica desempeña un papel importante en la formación de vínculos del partner de preferencia en interacción con OT y AVP. La relación de apareamiento promueve mayor liberación de DA en NAc, la administración de un antagonista inespecífico que actúe a nivel de la vía mesolímbica, previene estas conductas. Por otra parte, la DA liberada parece actuar de manera diferente de acuerdo con el receptor estimulado, la activación de DR tipo D2 estimula la formación de vínculos de apego, mientras que la activación DR 1 la inhibe. La DA actuaría junto a la neurotransmisión opioide, especialmente el sistema opioide subtipo µ. El nivel neuroquímico puede correlacionarse con aquello que se conoce acerca de la adicción a casi todas las sustancias de abuso: la liberación de DA en el circuito de procesamiento hedónico y de recompensa, generando el link con los vínculos adictivos que incluyen malos tratos, discordia y agresión tan frecuentes en la población TLP, señalado en DSM-5 bajo la forma rasgos de personalidad, sensibilidad al rechazo-abandono, excesivo miedo a la dependencia y frente a esta alternativa el aislamiento social temporario o permanente. Por otra parte, el rasgo “hostilidad” identifica los sentimientos de enojo o ira persistentes, frecuentes en respuesta a cualquier evidencia menor de ser rechazado. Además, el funcionamiento de la personalidad límite se encuentra marcado por dificultades en las relaciones íntimas bajo la forma de relaciones inestables, intensas, conflictivas marcadas por desconfianza (apego inseguro); ansiedad y demanda frente a la posibilidad de abandono real o imaginado, las relaciones pueden tener una alternancia de dependencia (relaciones 18 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 19:114, Junio de 2019 poco diferenciadas) o aislamiento. La inestabilidad afectiva del TLP y la frecuente emergencia de episodios o estados depresivos puede ser estudiada desde el nivel neuroquímico mediante una conducta emergente. Los animales de experimentación separados de sus compañeras muestran un estado paradigmático de depresión: mayor inmovilidad en el test de natación forzada, estrategias de afrontamiento pasivas, incremento del tamaño de las glándulas suprarrenales junto con activación del eje CRH/cortisol. Aquellos animales de experimentación separados de sus “hermanos” no muestran este estado depresivo inducido por la pérdida social. Las investigaciones de Wallom et al. señalan que el abandono social incrementa la sensibilidad al dolor en ratones de la pradera (especie esencialmente monógama). Esto se relaciona con lo mencionado más arriba acerca del dolor social por exclusión. El sistema opioide en el TLP. Comprobación empírica. Se encontró en un grupo de TLP con conductas de automutilación, menor concentración de b-enorfina y met-encefalina medidas en LCR, resulta posible también menor liberación de opioides a nivel del Nac, ACC, Amyg y OFC; por el contrario, los receptores tipo m se encuentran aumentados probablemente en forma compensatoria a la reducción de la liberación. Esta desregulación fue asociada a disforia, sentimiento de vacío y fallas en el autocuidado (Stanley et al., 2010). Las conductas de automutilación, frecuentemente referidas como poco dolorosas por los pacientes TLP, las adicciones y los vínculos violentos, probablemente sean intentos fallidos a fin de lograr mayor liberación de opioides endógenos mediante una liberación fásica que provea una sensación de bienestar transitoria. Al respecto se han realizado algunos ensayos en TLP administrando naltrexona con resultados modestos (Siever et al., 2010; Stanley et al., 2010). Estudios recientes, sugieren que los genes relacionados con la síntesis del receptor subtipo µ se relacionan con apego patológico y TLP. Polimorfismo en ese receptor en humanos (OPRM1 AII8G) y en Rhesus resultan en sustitución de aminoácidos en el extremo terminal N del receptor que favorece la afinidad por b-endorfina in vitro y mayor función en vivo (Zhang et al., 2005). El polimorfismo de otro receptor del gen que codifica para el OPRMI (rs510769) se encuentra asociado a inestabilidad afectiva, este receptor se relaciona con variaciones en la activación de la corteza prefrontal en un paradigma de agresión evaluado mediante TEP, dos polimorfismos del receptor delta, se asocian a alteraciones en la identidad (Siever, 2010). Considero que estas hipótesis de base genética deben ser interpretadas con cuidado por dos razones fundamentales: a) bajo número de individuos evaluados y b) extrapolaciones directas de distintos niveles y constructos de análisis, considero que solamente la interacción GxE puede dar cuenta de la translación de anomalías genéticas y características centrales de la personalidad como la identidad y la coherencia del sí mismo junto con la autoestima (Gunderson et al., 2008). Modelo de disfunción opioide en el TLP. La hipótesis opioide del TLP considera un estado basal de menor liberación de opioides endógenos en áreas corticolímbicas, como se ha señalado, esta disfunción podría tener origen genético debido a polimorfismos. La señal opioide deficiente se traduce clínicamente como disforia: los pacientes se “autoprocuran” dosis de opioides bajo la forma de adicciones o conductas impulsivas. Luego experimentan una suerte de abstinencia cuando descienden los niveles centrales de opioides, por lo tanto, se vuelve a comenzar el círculo vicioso adictivo. Frente a esta situación se ha pensado en la administración del antagosnista/ agonista parcial buprenorfina, droga que se comportaría como antagonista frente a la mayor liberación de opioides endógenos y como agonista en condiciones de baja señal. Conclusiones Como ocurre con la clínica del TLP, la neurobiología investigada arroja resultados equívocos, no uniformes y algunas veces contradictorios. La estructura, la conexión y la funcionalidad del sistema límbico, en especial los núcleos de la Amyg y sus aferencias-eferencias hacia regiones de la PFC, parecen ser importantes en la translación de varios dominios clínicos del TLP. La conectividad poco integrada entre esas estructuras podría explicar la impulsividad, la inestabilidad afectiva, la disforia y el alto grado de ansiedad que experimentan los TLP (Figura 6, puntos centrales del trabajo III). Las relaciones interpersonales reflejan los dominios más importantes y son el motor de otras disfunciones en la conducta, las emociones y la cognición. El apego refleja un área de fecunda investigación desde el nivel molecular de la NT opioide y peptidérgica y las relaciones entre estos sistemas y la respuesta del eje de procesamiento del estrés mediado por cortisol/CRF. Los TLP resultan muy susceptibles a la desregulación del eje HPA. Modernamente este trastorno de la personalidad puede ser considerado una patología neuropsiquiátrica por disfunción anatómica y funcional de circuitos frontales-límbicos incluyendo el importante procesamiento en la ínsula. Se destaca el papel de las diversas experiencias adversas tempranas, la desorganización cerebral que producen y el impacto en el sufrimiento de estos pacientes. Dichas experiencias afectan fuertemente y probablemente de por vida en la regulación del eje HPA crenado las condiciones moleculares y sistémicas para la mayor incidencia de trastornos afectivos y PTSD como puede observarse en el trastorno límite si no son tratados. Resulta importante considerar el inicio temprano del TLP durante la adolescencia, período en el cual se puede intervenir con medidas de prevención. La adolescencia sería especialmente importante debido a la potencialidad del desarrollo cerebral y la mielinización en curso de las estructuras frontales. Si bien la bibliografía y las investigaciones en el terreno neurobiológico van en constante aumento, no hay por el momento una terapéutica farmacológica efectiva y tampoco drogas de elección. El camino de las psicoterapias resulta promisorio al igual que la especulación acerca de posibles cambios neurobiológicos inducidos por esta. Finalmente, el TLP es un claro ejemplo para la Psiquiatría del siglo XXI, es decir todo el campo de estudio de la relación GxE, procesamiento en niveles con conductas emergentes posibles de ser tratadas por intervenciones psicosociales que actúan de forma inversa desde el nivel social al nivel molecular. EDITORIAL SCIENS // 19

Biblioteca

Av. García del Río 2585 Piso 12 A - C.A.B.A
+54 11 2092 1646 | info@sciens.com.ar

Editorial Sciens, Todos los Derechos Reservados 2015