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122 - D Sotelo y col. - Mayo 2020

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Déficit cognitivo en la esquizofrenia, una revisión bibliográfica

Dr. Daniel

Dr. Daniel Sotelo, Dra. Romina Capellino, Dra. María José Flores Moure, Dra. Verónica Grasso un largo camino de subestimación de la faceta cognitiva. El objetivo de la presente revisión es remarcar la presencia, prevalencia e importancia del déficit cognitivo en la esquizofrenia. Método Se utilizó como método la revisión bibliográfica de las publicaciones (libros y revistas) de la especialidad y los registros de Medline, sin límite temporal. La inclusión de artículos, data de publicaciones del periodo comprendido entre 1990 y 2017 en inglés y español. Se utilizaron palabras claves y combinación de palabras que se refieran a esquizofrenia, déficit cognitivo en esquizofrenia, deterioro cognitivo, funcionalidad, remisión sintomática y recuperación. Resultados A pesar de que los problemas cognitivos se describen como parte del cuadro clínico de la esquizofrenia, su diagnóstico se sigue definiendo a expensas de alucinaciones, delirios y desorganización. En los debates dirigidos a la elaboración del DSM 5 se propuso la siguiente definición para este dominio sintomático: “Un nivel de funcionamiento cognitivo que sugiere un deterioro severo y consistente y/o un significativo descenso desde los niveles premórbidos considerando los antecedentes socioeconómicos, familiares y educacionales del paciente” (5) pero finalmente, no se incluyó como criterio diagnóstico, pero sí como un especificador (6). Déficit Cognitivo. Prevalencia. La prevalencia de los trastornos cognitivos es variable, según los estudios, pero hay acuerdo en su alta prevalencia. Solo el 27 % de los pacientes con esquizofrenia podrían ser considerados no deficitarios, en contraste con la población general donde el porcentaje es del 85 % (7). Tres de cada cuatro pacientes presentan alguna disfunción (8) y ésta representa una característica central, puesto que el 90 % de los pacientes tienen déficits en al menos un dominio cognitivo (9). Si se tienen en cuenta las expectativas de rendimiento según edad y nivel cultural, prácticamente todos los pacientes presentan peores resultados en la cognición, que se podría esperar para su grupo etario, educativo y cultural. El nivel educativo parenteral muestra una gran influencia sobre el nivel cognitivo de familiares que no padecen esquizofrenia. En los estudios, los grupos control que han tenido padres con nivel educativo alto, muestran niveles cognitivos altos . En cambio, los pacientes con esquizofrenia, con padres con nivel educativo alto, muestran rendimientos por debajo de las expectativas (10). Áreas afectadas/evaluación Hay reportes sobre la afectación de muchas áreas de la cognición, pero algunas son particularmente frecuentes como memoria verbal episódica (11), velocidad de procesamiento (12) y funciones ejecutivas (13). Para profundizar sobre el conocimiento y llegar a un consenso y unificación sobre el perfil cognitivo de la enfermedad y su modo de evaluarlo, el National Institute of Mental Health desarrolló el consenso MATRICS (Measurement and Treatment Reserch to Improve Cognition in Schizophrenia) (14). En él se propusieron 7 dominios cognitivos característicos y una batería evaluativa (MCCB - Batería cognitiva del consenso Matrics) para ensayos que incluyan la faceta cognitiva de la enfermedad como variable, para así, posteriormente poder estudiar nuevos tratamientos (15). Las funciones más afectadas son velocidad de procesamiento, atención/vigilancia, working memory (WM), aprendizaje verbal, aprendizaje visual, razonamiento, resolución de problemas y cognición social (16). Subestimación del déficit cognitivo. Razones y consecuencias La subestimación del déficit cognitivo se debe en parte a la asociación histórica entre psicosis y esquizofrenia. Los manuales diagnósticos continúan, definiéndola a través de síntomas psicóticos. Esto, que no solo supone un enfoque desacertado, termina siendo un obstáculo para el desarrollo de nuevos tratamientos. Si los síntomas psicóticos son lo característico y lo principal, es lógico que sean el principal objeto de investigación y tratamiento. Un enfoque diferente desafía esa postura histórica y propone un nuevo escenario. “El foco en la psicosis como target principal para la investigación y tratamiento de este devastador trastorno ha oscurecido lo obvio: la esquizofrenia no es un trastorno psicótico primario, es un trastorno cognitivo” (10). Este planteo se apoya en la evidencia de que el bajo rendimiento cognitivo es un factor de riesgo para el desarrollo de esquizofrenia, que además, precede al comienzo de la psicosis a veces en muchos años y que puede continuar en ausencia de síntomas positivos. Asimismo, los déficits cognitivos constituyen un importante predictor de la funcionalidad. El déficit cognitivo como factor de riesgo y presencia previo a la psicosis Existe una relación lineal entre la disminución del coeficiente intelectual (CI) y el aumento del riesgo de presentar la enfermedad. Y por otro lado, déficits en otras habilidades cognitivas que confieren un riesgo adicional (17). La disminución del coeficiente intelectual (CI) coincide con el aumento del riesgo de presentar la enfermedad, por cada punto de disminución del coeficiente intelectual (CI), el riesgo aumenta 3.7 veces (18). El hallazgo de este riesgo puede ser ya evidente muchos años antes de la aparición de la psicosis (19). Resulta más complejo que determinar la presencia, estimar el momento particular en que aparece este déficit cognitivo. Los resultados de los estudios son variables, pero parece ha- 6 // EDITORIAL SCIENS

Psicofarmacología 20:122, Mayo de 2020 ber una importante declinación entre los 13 y los 16 años, sobre todo las habilidades del lenguaje (20) o incluso antes (21, 22). Evolución post episodio No hay demasiados estudios que aborden la continuidad del déficit luego del primer episodio psicótico y los resultados no resultan concluyentes. Podría suceder una relativa estabilidad (23, 24). Pero también hay estudios que indican que ocurre un empeoramiento del deterioro con el tiempo, más en casos donde hubo institucionalización, síntomas psicóticos persistentes y comienzo temprano (25). Para completar la inconsistencia, también puede encontrarse evidencia de que la cognición en el curso temporal decrece significativamente menos en el grupo de los pacientes, que en el de los controles sanos (26). Valor del déficit cognitivo en el diagnóstico diferencial Otro de los aspectos relevantes de la valoración del déficit, es su importancia en los diagnósticos diferenciales, en la búsqueda de precisión diagnóstica. En la siempre compleja diferenciación entre esquizofrenia y trastorno bipolar, el patrón cognitivo puede ofrecer mejores posibilidades de discriminación. La esquizofrenia y el trastorno esquizoafectivo parecen compartir similar patrón de déficit, el cual es diferente al de la depresión mayor y el trastorno bipolar (27, 28). El déficit es mayor en los pacientes esquizofrénicos que en los trastornos afectivos, y las áreas más afectadas son fluencia verbal, working memory (WM) , control ejecutivo, memoria visual, velocidad mental y memoria verbal (29). La presencia al momento del primer episodio psicótico y su evolución posterior también marca diferencias. En un seguimiento a dos años posteriores al primer episodio psicótico (sin determinar su pertenencia), los pacientes que recibieron en ese transcurso el diagnóstico de esquizofrenia, tuvieron un deterioro mayor a aquellos que fueron diagnosticados como trastorno bipolar y depresión (30). Los pacientes con trastornos afectivos presentarían un déficit menor y más fuertemente asociado a los síntomas de la enfermedad. Al parecer, luego de un primer episodio psicótico, los pacientes con esquizofrenia en remisión de estos síntomas, mantienen el mismo nivel de deterioro, pero los pacientes bipolares con psicosis en remisión, mejoran su performance cognitiva (31). Además, mientras que los pacientes con primer episodio de psicosis afectiva realizan pruebas similares a los de un primer episodio de esquizofrenia, los pacientes con trastornos afectivos no psicóticos tienen un mejor rendimiento (32). Por el contrario, es probable que el alto rendimiento cognitivo pueda incrementar el riesgo de padecer trastorno bipolar (33, 34). En otras palabras, el bajo rendimiento cognitivo es un factor de riesgo para esquizofrenia y no lo es para el trastorno bipolar (22). El deterioro puede existir en los trastornos afectivos, pero es de menor intensidad y está íntimamente relacionado al estado clínico. Es decir, tienen un curso fluctuante y no se constata en el estado premórbido (35, 36). En la esquizofrenia son previos al inicio de la psicosis, son más profundos y no varían con los cambios clínicos de la enfermedad, siendo el aspecto más estable de la misma (37, 38, 39). Déficit cognitivo y funcionalidad Los resultados funcionales, entendidos como rendimiento personal (trabajo, tareas de la casa, estudio), vida independiente y funcionamiento social con familia y amigos, continúan siendo una deuda en el tratamiento de la esquizofrenia y está generalmente aceptado que los déficits cognitivos en la esquizofrenia se relacionan con esos resultados. Hay considerable apoyo para la asociación longitudinal entre cognición y resultados comunitarios en la esquizofrenia (40). Desde el punto de vista epidemiológico, económico y de incapacidad, son los trastornos cognitivos, mucho más que otros síntomas, los comprometidos en los pobres resultados académicos, familiares y sociales de estos pacientes. Los síntomas cognitivos se relacionan consistentemente con aspectos importantes de la enfermedad como el funcionamiento social, el déficit funcional, el desempleo, la calidad de vida, la prevención de recaídas, la situación médica y los costos de la enfermedad (41). También se expresan dificultades en el funcionamiento comunitario, para resolver problemas y en peores resultados, en programas de rehabilitación psicosocial y mantenimiento de empleo (42). La declinación cognitiva puede tener cualidad predictiva ya al momento del primer episodio. Las dificultades en atención y velocidad de procesamiento se relacionan con el grado de deterioro laboral con el correr del tiempo (43). Funciones como memoria de trabajo y atención pueden ser útiles para predecir el funcionamiento social. Así, a la influencia directa sobre las actividades cotidianas de los pacientes, se adiciona el acceso al tratamiento, teniendo en cuenta que el mismo se encuentra dentro de la esfera social de los pacientes, lo cual agrega un nuevo factor negativo (44). La cognición, en resumen, es uno de los más fuertes predictores de resultados funcionales (45) y explica mejor que otros aspectos de la enfermedad, como los síntomas positivos y negativos, esos pobres rendimientos (46, 47). Valor conceptual del Déficit Cognitivo Un nuevo enfoque que incluya a la cognición también puede proporcionar nuevos y mejores objetivos terapéuticos. La clásica remisión sintomática que contempla el retorno al estado premórbido, es un objetivo posible con los recursos actuales. Pero, al parecer, este es ya un estado deficitario. Por lo tanto, aunque los pacientes hayan dejado de experimentar síntomas agudos, es probable que sean incapaces de estudiar, EDITORIAL SCIENS // 7

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