Intervenciones neuropsicofarmacológicas en los trastornos parafílicos
Dr. Martín
Dr. Martín Mazzoglio y Nabar, Dr. Daniel Silva investigaciones han hallado que las terapias complementarias con pequeñas dosis de testosterona mejoran la osteoporosis y la disfunción eréctil en los pacientes, sin recaídas o reactivación de los pensamientos parafílicos (Briken et. al, 2003). Las guías de tratamiento recomiendan previamente los chequeos del peso corporal, tensión arterial, electrocardiograma, densidad mineral ósea, hemograma y hepatograma completos, glucosa, función renal, dosaje de FSH, LH, testosterona y prolactina. Los síntomas depresivos deben ser evaluados mensualmente y las enzimas hepáticas trimestralmente, los demás valores semestralmente, excepto los niveles de testosterona que deberán ser evaluados con menor frecuencia para valorar la adherencia al tratamiento (Thibaut et al., 2010). Thibaut propuso un algoritmo de tratamiento farmacológico para los trastornos parafílicos basado en las historias clínicas de pacientes tratados por su grupo de trabajo, y sobre la base de variables significativas de seguimiento como la respuesta y adherencia al tratamiento, el riesgo de violencia sexual e intensidad de la fantasía parafílica y/o pasaje al acto. El algoritmo usa la clasificación por niveles del 1 al 6: en nivel 1 recomienda la terapia cognitivo-conductual para pacientes con bajo riesgo de violencia sexual; en nivel 2 recomienda el tratamiento con altas dosis de antidepresivos IRSS para los casos de trastornos parafílicos moderados o aquellos que no respondieron a la terapia cognitivo-conductual; del nivel 3 al nivel 6 recomiendan el tratamiento hormonal. En todos los niveles, el grupo de Thibaut recomienda para todos los trastornos parafílicos el tratamiento con psicoterapia. • Otros fármacos Junto con los antidepresivos y/o la terapia hormonal, existen otras moléculas que pueden ser útiles en algunos pacientes con trastorno parafílico. Los fármacos antiepilépticos, como el topiramato, pueden ser beneficiosos para el tratamiento de este trastorno, en especial para el fetichismo (Shiah et al., 2006), como también para otros trastornos parafílicos no especificados según el DSM 5 que se caractericen por conductas adictivas en la esfera sexual y compulsivas (Fong et al., 2005; Khazaal y Zullino, 2006). El mecanismo de acción se basaría en el bloqueo de los canales de sodio voltaje-dependientes, la potenciación gabaérgica (inhibitoria) y el bloqueo de los receptores glutamatérgicos para AMPA/kainato que son excitatorios. En la publicación de Rubenstein y Engel sobre reporte de caso, utilizaron litio combinado con antidepresivo tipo IRSS para el tratamiento de un paciente con trastorno parafílico de tipo fetichista luego de una mala respuesta con el uso de sólo antidepresivos que también había sido tratado con ansiolíticos y antipsicóticos (Rubenstein y Engel, 1996). Si bien los autores descartaron la presencia de trastornos del espectro bipolar, adicionaron el litio para potenciar los efectos del IRSS. La respuesta obtenida fue favorable en cuanto a la disminución y eliminación de las conductas parafílicas, sin efecto en las fantasías y sin efectos adversos significativos. Los autores describieron que la adición del litio sobre el mecanismo del IRSS actuaría como un sinergismo en dicho bloqueo de la recaptación, con efecto a nivel de otras vías químicas como la dopaminérgica y mediante la depleción del inositol en las zonas donde existiría una mayor concentración de neurotransmisores basado en las consideraciones neurobiológicas del trastorno evidenciadas por estudios funcionales. Las medicaciones simpático miméticas también serían útiles en los pacientes con trastorno parafílico que presenten comorbilidad con un trastorno por déficit de atención (Rubenstein y Engel, 1996; Kafka y Hennen, 2000). También los fármacos con potente acción anticolinérgica y/o bloqueante de los receptores α1 alteran el proceso de excitación sexual. Una publicación donde se utilizó naltrexona, un antagonista opiáceo, fue útil para el abordaje de un grupo de adolescentes con causas relacionadas con ofensas sexuales. Este fármaco bloquea los receptores opioides mu y de esta forma evita que otro ligando (exógeno o endógeno) genere efectos placenteros con la reducción de conductas compulsivas por disminución de la ideación previa a éstas. La eficacia postulada fue asociada con la disminución referida de las fantasías sexuales y de la actividad masturbatoria (Ryback, 2004). Fedoroff publicó otro caso con buena respuesta farmacoclínica de un paciente con trastorno parafílico fetichista tratado con buspirona, un ansiolítico no benzodiacepínico (Fedoroff, 1988). En el caso de los fármacos que actúan mediante el antagonismo dopaminérgico, como la clorpromazina que tiene varios reportes, los resultados han sido contradictorios. Varela y Black reportaron un caso que respondió positivamente con carbamacepina y clonazepam para un cuadro de trastorno parafílico de pedofilia. La carbamacepina modifica la excitabilidad de la membrana por su acción sobre los canales iónicos de sodio, potasio y calcio, y según estudios de neuroimagen funcional en este trastorno existe una hiperfunción anómala de zonas cerebrales subcorticales en respuesta a imágenes de niños. Presentó respuesta farmacoclínica en sus síntomas de ansiedad y disforia asociada con las conductas pedófilas, y el paciente no presentaba ningún otro trastorno comórbido. Los pensamientos y conductas fueron disminuyendo y pudo mantenerse con buena performance hasta 1 año (cuando fuera publicado) (Varela y Black, 2002). Si bien los casos reportados son individuales o de pequeños grupos, sirven como una evidencia para delinear el tratamiento conjunto neuropsicofarmacológico y psicoterapeútico. Se necesita mucha más investigación basada en evidencias, con formatos de estudios clínicos controlados y aleatorizados que provean más información sobre los beneficios y limitaciones de las intervenciones neuropsicofarmacológicas en los trastornos parafílicos, toda vez que debemos partir de la premisa que son una de las distintas intervenciones para abordar clínicamente el trastorno dentro del equipo interdisciplinario. Estrategias terapéuticas no farmacológicas Estas intervenciones incluyen a la terapia cognitivo-conductual con sus distintas técnicas de abordaje según fase, 14 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 20:123, Junio de 2020 gravedad y tipología de la conducta. Dado que no es el objetivo del presente artículo desarrollar estas estrategias, sólo se mencionará que usualmente se desarrollan en grupo y los profesionales deben evaluar profundamente características de la personalidad de los sujetos. Se debe detectar la comorbilidad con trastornos de personalidad tipo narcisista y límite, así como aquellos con rasgos psicopáticos. En el caso de sujetos con rasgos psicopáticos, los profesionales deberán conformar los grupos terapéuticos donde no deberían estar en el mismo grupo dos sujetos con esta comorbilidad para que se pueda atenuar la tendencia oposicionista, disruptiva y manipuladora de éstos. El objetivo general de esta terapia consiste en modificar el interés sexual parafílico del sujeto y sustituirlo por otros mediante “intervenciones de reacondicionamientos” con diferentes técnicas, así como la detección de factores de riesgo, comprender qué busca el sujeto con la conducta parafílica y qué interés satisface, y la detección de señales de alerta. Históricamente han sido descriptas otras intervenciones, como las castraciones físicas (orquiectomía o neurocirugía estereotáxica) y químicas, que no sólo afectan derechos humanos de los sujetos y son antiéticas, sino que pueden tener efecto criminógeno. Hay casos descriptos de sujetos que, al no poder utilizar sus genitales para satisfacer sus impulsos violentos, utilizan otros objetos e instrumentos y realizan conductas más violentas. Estos datos comprueban que las intervenciones biológicas no tienen una respuesta completa para el trastorno puesto que la génesis y bases de este son de tipo multifactorial. Conclusiones El trastorno parafílico es una entidad clínica con múltiples atravesamientos en su etiología y evolución que requieren un abordaje multidisciplinario. Su abordaje en contexto asistencial interpela a los profesionales a realizar una profunda semiología del trastorno valorando antecedentes médicos, personales y medioambientales, así como posibles indicadores de violencia y criminalidad. Es fundamental una correcta y minuciosa semiología del trastorno para luego poder evaluar indicadores de respuesta a las intervenciones clínicas durante su evolución. Las intervenciones neuropsicofarmacológicas en el trastorno parafílico presentan bajo nivel de evidencia científica, son diseñadas para cada paciente en función de su signo-sintomatología y son una de las distintas intervenciones (psicoeducativa, psicoterapéutica) con las que se puede abordar esta patología. Bibliografía • Abel GG, Osborn C. The Paraphilias: The Extent and Nature of Sexually Deviant and Criminal Behavior. Psychiatric Clinics of North America 1992; 15(3):675-87. • Assumpcao AA, Garcia FD, Garcia HD, Bradford JM, Thibaut F. Pharmacologic treatment of paraphilias. Psychiatr Clin North Am 2014;37(2):173-81. • Bradford JM (1998). Treatment of men with paraphilia. NEJM 338(7):464-465. • Briken P, Berner W. P278 study group. Double-blind, controlled, clinical trial planned in Germany to investigate the efficacy of psychotherapy combined with triptorelin in adultmale patients with severe pedophilic disorders: presentation of the study protocol. Isr J Psychiatry Relat Sci 2012;49(4):306-13. • Briken P, Hill A, Berner W. A relapse in pedophilic sex offending and subsequent suicide attempt duringluteinizing hormone-releasing hormone treatment. J Clin Psychiatry 2004;65(10):1429. • Briken P, Hill A, Berner W. Pharmacotherap of paraphilias withlong-acting agonists of luteinizing hormone-releasing hormone: a system aticreview. J Clin Psychiatry 2003;64(8):890-7. • Briken P, Kafka MP. Pharmacological treatments for paraphilic patients and sexual offenders. Curr Opin Psychiatry 2007;20(6):609-13. • Clayton AH, Montejo AL. Major depressive disorder, antidepressants, and sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2006;67(Suppl 6):33-7. • Delgado PL, Brannan SK, Mallinkrodt CH, et al. Sexual function in gassessed in 4 double-blinded placebo- and paroxetine-controlled trials of duloxetine for major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2005;66:686-92. • Fedoroff JP. Buspirone hydrochloride in thetreatment of transvestic fetischism. J Clin Psychiatry 1988;49(10):408-9. • Fong TW, de la Garza R, Newton TF. A case report of topiramate in the treatment of nonparaphilic sexual addiction. J Clin Psychopharmacol 2005;25(5):512-4. • Freund K (1980). Therapeutic sex drive reduction. Act Psychiatric Scand 62 (Suppl 287). • Freund K, Seto MC. Preferential rape in the theory of courtship disorder. Arch Sex HYPER- LINK “https://link.springer.com/journal/10508”- Beh 1998; 27: 433–43. • Garcia FD, Delavenne HG, AssumpcaoAde F, Thibaut F. Pharmacologic treatment of sex of fenders with paraphilic disorder. Curr Psychiatry Rep 2013;15(5):256. • Garcia FD, Thibaut F. Current concepts in the pharmacotherapy of paraphilias. Drugs 2011;71(6):771-90. • Ghadirian AM, Annable L, Bélanger MC. Lithium, benzodiazepines and sexual function in bipolar patients. Am J Psychiatry 1992;149:801-5. • Guay DR. Drug treatment of paraphilic and non paraphilic sexual disorders. Clin Ther 2009;31(1):1-31. • Hall RC, Hall RC. A profile of pedophilia: definition, characteristics of offenders, recidivism, treatment outcomes, and forensicissues. Mayo Clin Proc 2007;82(4):457-71. • Hu XH, Bull SA, Hunkeler EM, et al. Incidence and duration of side-effects and thoserated as bother some with selective serotonin reuptakeinhibitor treatment for depression: a patient report versus physician estimate. J Clin Psychiatry EDITORIAL SCIENS // 15
