Intervenciones neuropsicofarmacológicas en los trastornos parafílicos
Dr. Martín
Dr. Martín Mazzoglio y Nabar, Dr. Daniel Silva A partir del DSM 5 se establece una importante distinción en lo que concierne a las parafilias puesto que establece una distinción entre la parafilia y el trastorno parafílico; no obstante, el manual divide los trastornos relacionados con la conducta sexual en “disfunciones sexuales”, “trastornos parafílicos” y “disforia de género”. Las parafilias no son ipso facto trastornos mentales, si bien una parafilia es condición necesaria pero no suficiente para tener un trastorno parafílico. Una parafilia per se no justifica automáticamente la intervención clínica o no la requiere, por su parte el trastorno parafílico es una parafilia que causa malestar o deterioro en el sujeto, o cuya satisfacción supuso un daño personal o riesgo de daño ajeno. Los sujetos que presentan estas ideaciones (que muchas veces quedan en el plano de la fantasía) o conductas que les generan deterioro, riesgo personal o a terceros, no presentan conciencia de enfermedad que lleven la problemática a consulta para un tratamiento toda vez que concurren para realizarlo cuando los actos conllevan conflictos con la sociedad o con la ley. El objetivo del presente artículo es actualizar sobre las intervenciones farmacológicas de los trastornos parafílicos, con especificación de la distinción surgida en el DMS 5 sobre la clasificación de esta conducta sexual humana devenida en trastorno, entendido como “un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento de un individuo, que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental y que habitualmente van asociados a un estrés significativo o una discapacidad, ya sea social, laboral o de otras actividades importantes”. Desarrollo Delimitación clínica Como hemos señalado, los trastornos parafílicos son una patología codificada en el DSM 5 como F65.xe implican la excitación sexual ante objetos, situaciones y/o destinatarios atípicos para las convenciones socio-culturales del entorno como ser niños (trastorno de pedofilia), objetos o situaciones (trastorno de fetichismo), roces (trastorno de froteurismo), exhibiciones (trastorno de exhibicionismo), los actos de humillar, golpear, atar o generar sufrimiento en otro/s (trastorno de masoquismo sexual con o sin asfixiofilia), o los cuadros clasificados como trastornos parafílicos no especificados que incluyen cadáveres (necrofilia), animales (zoofilia), entre otros. Cabe destacar que algunas prácticas que pueden parecer inusuales a otras personas o al personal sanitario no constituyen un trastorno parafílico simplemente porque sean inusuales y que los sujetos pueden tener intereses parafílicos, pero no cumplen los criterios para el trastorno. Las fantasías parafílicas son recurrentes e intensas de excitación sexual, con comportamientos sexuales angustiosos o incapacitantes y que involucran dichos objetos o personas sin consentimiento, o el sufrimiento o la humillación de la misma persona o de la/s pareja/s (partenaire sexual) con probabilidad de causar daño. Pero se debe aclarar dos puntos cruciales: Tabla 1 Algoritmo de tratamiento de las parafilias y los trastornos parafílicos según la WFSBP (World Federation of Societes of Biological Psychiatry). Nivel 1 Descripción Parafilias que no afectan las actividades sexuales convencionales ni cotidiana del sujeto. Recomendación Psicoterapia de tipo cognitivo-conductual. 2 Casos leves de trastornos parafílicos que no pasan al acto con bajo riesgo de violencia sexual. Antidepresivos IRSS. 3 4 Trastornos parafílicos llevados al acto con caricias pero sin penetración y fantasías sexuales parafílicas sin sadismo sexual. Riesgo moderado y alto de violencia sexual son sadismo sexual. Antidepresivos IRSS con bajas dosis de antiandrógenos. Dosis máxima de análogos esteroideos sintéticos. 5 Alto riesgo de violencia sexual y trastornos parafílicos severos. Análogos de GnRH de larga duración. 6 Casos de extrema violencia Análogos de GnRH con análogos esteroideos sintéticos, se puede utilizar IRSS de forma conjunta. Mews et al.,2017. 8 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 20:123, Junio de 2020 • las conductas sexuales no convencionales per se no son una desviación o constituyen una parafilia, más aún si son aisladas, existe una elasticidad lúdica dentro de la sexualidad que es característica natural de la función erótica; • si el comportamiento sexual (convencional o no) no es nocivo para los participantes y es llevado a cabo por adultos que consienten sin ninguna clase de coerción y no visto por terceros, se debe considerar como un comportamiento privado y personal. Como características semiológicas se resaltan que estas fantasías deben ser intensas y persistentes, así como provocar angustia o deterioro significativo en áreas sociales, etc. o tienen el potencial de dañar a otros. Muchas veces el capital imaginativo de la fantasía parafílica genera sentimientos de culpa y vergüenza, así como disforia hasta que no es concretada. Asimismo, pueden tener una alteración en la capacidad de sentir afecto y mantener intimidad emocional sexual recíproca, como entre otros aspectos Existe controversia en torno a la etiología del trastorno parafílico. Si bien la mayoría de las explicaciones actuales asocian procesos a psicodinámicos, con el advenimiento del avance de las neurociencias, mediante neuroimágenes se hallaron alteraciones en el funcionamiento y la anatomía cerebral de alguno de los trastornos como en los sujetos con trastorno de pedofilia. Existen tres grados de manifestación de las conductas parafílicas: • mínima, donde la expresión erótica fantaseada es placentera para el individuo y aparece espontáneamente sin perturbar actividades sexuales convencionales y/o cotidianas del sujeto; • acentuada, donde la expresión erótica es fantaseada o actuada, placentera para el sujeto, pero el mismo busca insistentemente concretarla para satisfacer las actividades sexuales cotidianas del individuo y afecta las actividades de la vida diaria u otros órdenes de la vida; • predilecta o dependiente, aquí la expresión erótica interfiere la actividad sexual convencional y/o cotidiana del sujeto reemplazándola en forma electiva, preferencial (prevalente) o única (exclusiva). Figura 2 Fases de la respuesta sexual humana desde el punto de vista psicofarmacológico. EDITORIAL SCIENS // 9
