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124 - M Mazzoglio y Nabar, D Silva - Diciembre 2020

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Intervenciones neuropsicofarmacológicas en los trastornos parafílicos

Psicofarmacología

Psicofarmacología 20:124, diciembre de 2020 Figura 2 Fases de la respuesta sexual humana desde el punto de vista psicofarmacológico. EDITORIAL SCIENS // 23

Dr. Martín Mazzoglio y Nabar, Dr. Daniel Silva Psicofarmacología aplicada a la respuesta sexual humana Desde el punto de vista psicofarmacológico, se pueden considerar 3 fases de la respuesta sexual en humanos, en función de los neurotransmisores implicados en cada una. Las fases son: fase de deseo o libido, fase de la excitación o arousal y fase del orgasmo. El conocimiento de estas fases junto con sus neurotransmisores y modulares, basadas en un modelo lineal y esquemático, permitirá comprender las bases para las intervenciones neuropsicofarmacológicas (Gráfico 2). La fase de deseo o de la libido es la primera y se relaciona con el impulso sexual. Aquí intervienen tanto neurotransmisores como hormonas y recuerdos de experiencias pasadas, motivo por el cual es una red psiconeuroendocrinológica que ejerce función de forma equilibrada para lograr un fin. En esta fase el circuito de recompensa cerebral humano tiene un lugar preponderante, y su neurotransmisor principal (dopamina) es limitante para las funciones que se llevan a cabo. El circuito de recompensa cerebral se ubica en estructuras del encéfalo, subcorticales cerebrales y extra-cerebrales, y tiene distintas áreas que lo modulan como la amígdala, la corteza hipocampal y zonas de la corteza prefrontal. Su localización central se asienta en las proyecciones entre el núcleo accumbens (perteneciente al estriado ventral, ubicado por debajo de la comisura anterior y con zonas caudales del cuerpo estriado) con el área tegmental ventral (o llamada área A10, ubicada en la zona rostral del mesencéfalo superior). La dopamina del núcleo accumbens ejerce su acción en diversas zonas del hipotálamo para regular el deseo sexual como el área preóptica medial (relacionada con la motivación sexual en modelos de animales), el núcleo paraventricular (controla la respuesta genital) y el núcleo ventromedial (relacionado con conductas defensivas y sexuales). Además de la dopamina, intervienen la serotonina, la testosterona, los estrógenos, la melanocortina, la prolactina. En relación con la serotonina, tiene una injerencia negativa sobre el deseo y motivación sexual dado su acción inhibitoria en la liberación de dopamina. Los receptores 5HT 1A y 5HT 2A influyen en la liberación de dopamina ya sea de forma directa o a través de neuronas gabaérgicas, pero tienen acciones opuestas. Los receptores 5HT 2A actúan como freno dopaminérgico dado que cuando la serotonina se une en las neuronas postsinápticas se inhibe la liberación de dopamina. Asimismo, cuando la serotonina se une a este receptor ubicado en las interneuronas gabaérgicas genera la liberación del GABA que inhibe la liberación de dopamina. Por su parte, la prolactina tiene una acción negativa en el deseo sexual y su implicancia en las disfunciones sexuales no está completamente descripta. De esta forma, los fármacos antagonistas del receptor 5HT 2A estimulan la liberación de dopamina e inhiben la de prolactina. La fase de excitación, con su impacto a nivel genital, comienza en el cerebro y para alcanzar los órganos diana recorre la médula espinal y discurre por las fibras del sistema nervioso autónomo (simpáticas y parasimpáticas) hasta los tejidos de los órganos genitales. Aquí intervienen 2 neurotransmisores principalmente, la acetilcolina que inerva fibras parasimpáticas genitales y el óxido nítrico que actúa en el músculo liso genital; así como otros neurotransmisores que modulan la excitación sexual que son la serotonina (ejerce un efecto negativo), la noradrenalina, la melacortina, los estrógenos y la testosterona. En la fase del orgasmo intervienen la serotonina, noradrenalina, la dopamina y el óxido nítrico. Las fibras serotoninérgicas espinales descienden y tienen una función inhibitoria sobre el orgasmo al actuar en los receptores 5HT 2A y 5HT 2C . En los casos de pacientes con conductas sexuales compulsivas, y desde una perspectiva neurobiológica, se hipotetiza que estarían asociados con una actividad anómala del circuito de recompensa y sus moduladores, puesto que existiría un déficit en la inhibición desde áreas de la corteza prefrontal sobre el estriado ventral que respondería a una hiperactivación y reactividad del cuerpo amigdalino y el área tegmental ventral. Estrategias terapéuticas neuropsicofarmacológicas Uno de los principales autores que iniciaron publicaciones científicas a partir de estudios relacionados con esta temática fue Freund en la década de 1980. • Inhibidores de la recaptación de serotonina selectivos En la literatura científica no existen trabajos de investigación realizados a doble ciego, randomizados, contra placebo del uso de IRSS en pacientes con trastornos parafílicos (Thibaut et al, 2010; Hall et al., 2007; Briken & Kafka, 2007), pero el uso off-label (fuera de indicación, en relación con las indicaciones aprobadas por autorizadas regulatorias de un país) de los antidepresivos IRSS en el tratamiento de los trastornos parafílicos se constituyó como una indicación en la práctica clínica. Dado el mecanismo de acción de los IRSS, se considera que son útiles parcialmente para su tratamiento, puesto que disminuyen el deseo sexual mediante el aumento de la serotonina (Osborn & Wise, 2005). Sus efectos adversos incluyen la disfunción eréctil, alteraciones en la eyaculación y la disminución de la libido. El descenso del deseo sexual y la prolongación para alcanzar el orgasmo son los efectos secundarios de tipo adverso más prevalentes de estas moléculas, menos frecuente es la disfunción eréctil y con mucha menor prevalencia, la anorgasmia. Cabe destacar que su prevalencia es estudios pivotales es baja debido al sub-reporte que tiene el efecto de los IRSS en la esfera sexual, debido a que la metodología empleada a través de autoreporte y se ponen en juego cuestiones de personalidad y vergüenza en los pacientes; pero se han descripto tasas de hasta el 80 % de incidencia de impacto sexual debido al uso de estas moléculas (Hu et al. 2004). Cabe destacar que los estudios más nuevos señalaron que el uso crónico de antidepresivos IRSS afecta la fertilidad en los varones por su efecto en la concentración y movilidad de espermatozoides; pero estos cambios son reversibles luego de discontinuado el tratamiento. No sólo los antidepresivos con efecto serotoninérgico pue- 24 // EDITORIAL SCIENS

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