Intervenciones neuropsicofarmacológicas en los trastornos parafílicos
Psicofarmacología
Psicofarmacología 20:124, diciembre de 2020 den tener un efecto a nivel de la esfera sexual, también los antidepresivos no serotoninérgicos fueron asociados con un retardo eyaculatorio. Un estudio multicéntrico que comparó varios antidepresivos IRSS halló que la paroxetina causaba un mayor retardo eyaculatorio y/o impotencia que la fluoxetina sertralina o fluvoxamina (Montejo-González et al., 1997). Estos autores describieron que la disfunción sexual inducida por los IRSS era un fenómeno dosis-dependiente. Waldinger et al. (2001, 2003) reportó que 20 mg de paroxetina por día tenían más efecto que 20 mg de citalopram para el retraso eyaculatorio. El estudio de Kennedy et al. (2000), de tipo prospectivo, comparó paroxetina, sertralina, venlafaxina y moclobemida; hallaron que los hombres presentaban mayor afectación en la fase del deseo o libido que las mujeres, pero sin diferencias de género en las demás fases. Tanto la venlafaxina como la moclobemina y la duloxetina presentaron menor incidencia de disfunción sexual que los IRSS (en especial paroxetina) (Delgado et al., 2005). Los antidepresivos IRSS, en la fase del deseo, disminuyen la libido por la estimulación de receptores 5HT 2A en los centros mesocorticales y mesolímbicos relacionados con el placer sexual que generan una hipoactividad de las neuronas dopaminérgicas mesolímbicas a nivel de la corteza prefrontal y del núcleo accumbens, lo cual genera una ausencia en la estimulación del circuito de recompensa y de los núcleos hipotalámicos. A nivel de la fase de excitación puede afectar la respuesta genital, pero en la fase del orgasmo inhiben los reflejos espinales de la eyaculación y orgasmo mediante la estimulación de receptores 5HT 2A y 5HT 2C en la médula espinal porción dorsal. Los antidepresivos IRSS más estudiados para el tratamiento de los trastornos parafílicos son la sertralina y la fluoxetina, y demostraron eficacia farmacoclínica en altas dosis (Kakfa y Prentky, 1992; Garcia et al, 2013; Assumpcao et al., 2014). Los consensos de expertos recomiendan su uso clínico en los trastornos parafílicos leves o moderados en población adolescente, en los casos que se presenta comorbilidad con trastornos obsesivos, del control de los impulsos y depresivos (Thibaut et al, 2010; Assumpcao et al., 2014). Asimismo, existen asociaciones internacionales y protocolos de abordaje terapéutico que los recomiendan como intervención para disminuir la excitación sexual. La base para su uso en estos trastornos se basa en su modulación de las fases del ciclo sexual descriptas, principalmente en el deseo sexual (libido) y en las conductas impulsivas y compulsivas asociadas con estos trastornos. Los estudios clínicos y preclínicos vincularon a las conductas agresivas, impulsivas y violentas con una deficiencia del neurotransmisor serotonina (5-HT). Por ende, estos sujetos podrían beneficiarse con tratamientos farmacológicos dirigidos a la inhibición de los transportadores de 5-HT (como los IRSS), a la activación de los receptores 5-HT 1A (como lo realiza la buspirona) o al bloqueo de los receptores 5HT 2A (como lo generan los antipsicóticos de segunda generación). Se postuló que el tratamiento agudo con estos fármacos induciría cambios fásicos en la función serotoninérgica que estarían asociados con sus efectos anti-agresivos transitorios. Por su parte, el tratamiento crónico con estas moléculas promovería cambios neuroadaptativos que no han sido todavía descriptos totalmente como la desensibilización del autoreceptor que se asocia con la aparición de efectos terapéuticos. Los trabajos publicados también reportaron que la activación de los receptores 5HT 1A , 5HT 1B , 5HT 2A/C en áreas mesocorticales y límbicas reduce las conductas agresivas, así como el agonismo de los receptores 5HT 1A y 5HT 1B en la corteza de la región prefrontal medial incrementaría la conducta agresiva (Takahashi A, et al., 2012). La serotonina y su receptor no son los únicos implicados, sino blancos diana que tienen funciones asociadas y limitantes para que se puedan generar este tipo de conductas; no se deben interpretar los resultados de las investigaciones desde un punto de vista determinístico ni menos aún lineal dado que existen muchos factores para tener en cuenta (neurodesarrollo, medio ambiente, niveles cognitivos, recursos interpersonales, socialización, entre otros) Cabe destacar que, pese a la generalización del uso de los antidepresivos IRSS, al antidepresivo tricíclico clomipramina también fue utilizado con éxito clínico y su eficacia fue atribuida a la significativa inhibición en la recaptación serotoninérgica (Osborn & Wise, 2005). No todos los neuropsicofármacos antidepresivos afectan por igual la función sexual. En el gráfico 3 se los divide en dos grupos. • Psicoestimulantes Un estudio abierto de 3 años de duración que utilizó el psicoestimulante metilfenidato, bloqueante de la recaptación de noradrenalina y dopamina a nivel de la corteza prefrontal, como coadyuvante en el tratamiento con antidepresivos IR- SSs, reportó una disminución en la signo-sintomatología del trastorno parafílico y en las escalas implementadas, así como en el tiempo empleado durante el día para la realización de dicho comportamiento (Guay, 2009). • Antipsicóticos de segunda generación Este grupo de fármacos se asociaría con alteraciones en la función sexual por medio del bloqueo 5HT 2A a nivel postsináptico y debido al aumento de la prolactinemia. En el estudio CATIE los pacientes con esquizofrenia presentaron similares tasas de alteraciones sexuales con el uso de los antipsicóticos de primera y de segunda generación, sin distinción de los niveles de prolactina. Un metaanálisis reportó la incidencia de alteraciones sexuales y evidenció que la tioridazina y clozapina fueron los que registraron mayores alteraciones, mientras que la ziprasidona y la quetiapina las menores. El aripiprazol y la ziprasidona causan el efecto más leve a nivel de la fase del deseo sexual, mientras que el aripiprazol y la quetiapina tienen el menor efecto en la fase del orgasmo (Serretti y Chiesa, 2011). EDITORIAL SCIENS // 25
Dr. Martín Mazzoglio y Nabar, Dr. Daniel Silva • Estabilizadores del ánimo Existen reporte de caos que describen la anorgasmia y alteraciones en la fase de la libido, asociadas con el uso de divalproato de sodio, efecto de tipo dosis dependiente, usualmente junto con el uso de otras medicaciones y sin respuesta con efecto clínico positivo frente a las reducciones en la dosis. Un estudio con más de 100 pacientes determinó que el uso de litio como monoterapia se asociaba con un 14 % de disfunciones sexuales, pero si se lo asociaba con benzodiacepinas la incidencia de las disfunciones llegaba al 49 % (Ghadirian et al., 1992). Los efectos adversos secundarios inciden tórpidamente en la adherencia terapéutica de los pacientes y pueden motivar el abandono del tratamiento. Asimismo, así existiera un fármaco sin efectos secundarios, ello no constituiría el éxito terapéutico por la finalización de los trastornos parafílicos y menos aún los actos parafílicos, dado que entre los componentes del trastorno se imbrican otros factores más allá de los neurobiológicos que son igual de importantes. • Tratamiento hormonal Las terapias con estrógenos ya no son utilizadas, pese a su eficacia para el tratamiento de los trastornos parafílicos, debido al riesgo de cáncer de mama y episodios tromboembólicos Figura 3 Grados de afectación de neuropsicofármacos antidepresivos. 26 // EDITORIAL SCIENS
