Psicofarmacología
Psicofarmacología 21:125, Mayo de 2021 cionales, diferenciados respecto de aquellos estados que son ajenos al sí mismo infantil (sí mismo extraño o alien self) (1, 2). El sí mismo extraño, cuando no puede ser contenido internamente, tiende a externalizarse mediante el proceso denominado identificación proyectiva 2 . Por lo general, en pacientes con TLP, este proceso de proyección de partes de sí mismo hacia el objeto no los libera por completo de los sentimientos de ansiedad, terror o cualquier otra emoción que no puedan tolerar (3-6). El estado de fragmentación ulterior puede ser aliviado por los procesos de mentalización. La reflexión acerca de los estados mentales de los otros depende críticamente de que nuestras propias emociones hayan sido comprendidas por adultos empáticos, en ausencia o con escasos procesos traumáticos graves. En otros trabajos anteriores hice referencia a las características generales del apego. Aquí, me centraré en experiencias traumáticas tempranas que originan alteraciones importantes en este proceso y, consecuentemente, en la mentalización que puede manifestarse durante la infancia, adolescencia y adultez. Estas se consideran, actualmente, factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de la personalidad. Ontogenia de la construcción del sí mismo en la interacción parental. Relación gen/ambiente Bowlby (7) consideró que el apego operaba creando modelos internos de trabajo (IWM, por sus siglas en inglés). En términos simples, los IWM son metarrepresentaciones del sí mismo en interacción con los objetos parentales, asociadas a estados afectivos y luego codificadas en la memoria autobiográfica. Los IWM no son componentes estáticos de la mente. Deben ser flexibles y son utilizados para predecir la relación con el ambiente y para construir secuencias conductuales complejas basadas en estrategias destinadas a lograr resultados. En nuestra especie, estos se relacionan con la regulación emocional y con la seguridad física en virtud de la larga dependencia del niño respecto de los objetos parentales para lograr el desarrollo mente/cuerpo y salud mental saludable (8). La interacción temprana y, por lo tanto, los IWM permiten la formación de estados mentales (de hecho, serían en parte componentes innatos de la mente, moldeados por miles de años de evolución) y facilitan los siguientes procesos: 1) expectativas de las características interactivas con los cuidadores tempranos creadas en el primer año de vida y elaboradas posteriormente; 2) representaciones de eventos mediante los cuales se codifican y recuperan recuerdos generales y específicos de experiencias relacionadas con el apego; 3) recuerdos autobiográficos por los cuales ciertos eventos específicos están conectados conceptualmente debido a su relación con una narrativa personal continua, y 4) comprensión de las características psicológicas de otras personas: inferir y atribuir estados mentales motivacionales causales tales como deseos y emociones asociados a estados mentales epistémicos (como intenciones y creencias) junto con la capacidad de diferenciarlas del sí mismo. En la teoría del apego, los estados representacionales se han considerado como una modificación del sistema de apego impulsado por el desarrollo cognitivo, en especial, del lenguaje (8, 9). Mithen (10), un estudioso del desarrollo ontogénico de la mente, considera que una forma de inteligencia social existía en homínidos anteriores a nuestra especie hace más de 200. 000 años y esta incluía cierta capacidad lingüística que permitió la formación de pequeños grupos que se comunicaban de manera más eficaz y cuidaban de sus congéneres y niños. Esta forma de inteligencia social favoreció la formación de vínculos duraderos moldeados por las presiones evolutivas. El crecimiento del cerebro, a expensas de un aumento de la conectividad (denominado proceso de encefalización), probablemente, facilitó conductas exclusivas de las especies de homínidos previas al sapiens, como el cuidado prolongado de las crías, la comprensión de la propia mente y la de los otros (una teoría de la mente), debido a las propiedades fluidas y plásticas de la inteligencia social (10). El lenguaje como componente de la inteligencia permitió la interacción social. El desarrollo de la corteza prefrontal (PFC por su terminología en inglés) habría facilitado las primeras formas de comprensión de los estados mentales propios y ajenos, y la reflexión acerca de estos. Existen pruebas de que el homo habilis habría desarrollado el área de Broca, importante para el lenguaje (10). Otros autores como Tomasello (11) y Hobson (12), desde una perspectiva similar, enfatizan la importancia de la capacidad de compartir la comunicación social y emocional para el desarrollo mental de nuestra especie respecto de los primates y de los homínidos no sapiens. Para Lyons-Ruth (13), antes que el lenguaje, el gran propulsor de la mentalización fue la capacidad de nuestra especie para desarrollar compromisos sociales. De esta forma, se generan enlaces mentales de naturaleza emocional que promueven la capacidad para pensar. Este compromiso se origina debido a la posibilidad de compartir afectos y luego de enseñar y aprender procesos que suman componentes poderosos para el apego y el desarrollo de la mentalización. Bowlby (7) fue una vez más el precursor de las ideas acerca de los efectos de las disrupciones tempranas generadoras de inseguridad emocional y la dificultad posterior para establecer vínculos profundos. De acuerdo con Lyons, aquello que diferencia la capacidad de apego del niño respecto de una similar en los primates es la capacidad de intersubjetividad del infante, facilitada para reconocer un intercambio de expresiones 2. El término identificación proyectiva se originó en los estudios de Klein y sus seguidores posteriores. Esencialmente, el sujeto proyecta en el objeto un aspecto propio del self o del objeto internalizado con cualidades “buenas” o “malas”, en un intento de controlarlo y compartir la experiencia, ya que el sujeto no se libra de lo proyectado. De acuerdo con Fonagy et al. (9), en los pacientes con TLP, el mecanismo descripto es lamentablemente el único que puede darle cierta coherencia (penosa) al sí mismo. EDITORIAL SCIENS // 5
Dr. Diego Cohen faciales innatas universales (14, 15). En mi opinión, resulta muy útil la metáfora de Holmes (16) acerca de la mentalización como el sistema inmune de la psique, ya que permite atribuir cierta coherencia a las experiencias emocionales de uno mismo y de los demás, al mismo tiempo actúa como un buffer de las experiencias traumáticas. Más allá de los módulos de inteligencia social innatos, una buena capacidad para mentalizar se logra mediante el apego seguro favorecido por los procesos del desarrollo. Por lo tanto, una función esencial de la mente es el procesamiento del conocimiento de estados emocionales y cognitivos. Utilizaré la metáfora de la mentalización como un programa que permite el autoconocimiento a partir de la socialización. El apego seguro es un gran favorecedor de dicho proceso. La pregunta esencial es por qué, en ciertas condiciones patológicas (autismo, esquizofrenia y TLP, solo por nombrar algunos), el programa se desorganiza en forma parcial o total (formas graves de autismo) solo transitoriamente dependiendo del contexto (TLP). Si bien parte del programa es instintivo e innato, impulsado por la evolución y tiene una base neurobiológica (10), como dijo Spinoza –citado por Damasio (17)–, “el hombre es un animal social”. La evolución se encargó de proveer a nuestra especie de un mecanismo exclusivo y la emergencia, en mi opinión, de la creatividad, la imaginación y la capacidad de comprender procesos abstractos, simbolizar y crear metáforas, todo lo cual es función de la mentalización. Procesos de apego durante la infancia. Las investigaciones pioneras de Ainsworth La investigadora inglesa Mary Ainsworth identificó patrones de conducta que facilitaron una clasificación que aún hoy está en uso. Ainsworth (18) investigó rigurosamente el apego en niños (Tabla 1). Desarrolló un modelo que denominó situación extraña. Registró y filmó a niños entre doce y dieciocho meses de edad. En primer lugar, filmó la interacción con la madre. Luego la madre se retiraba de la habitación durante unos minutos e ingresaba el “extraño”. La investigadora observó la reacción de los niños frente a la ausencia de la madre utilizando el juego y la exploración como variables. Luego retornaba la madre y se retiraba el extraño. Estas acciones y las reacciones del niño frente al retorno de la madre fueron los componentes más importantes para establecer un modelo general de estrategias del niño frente a la separación-reunión. Resumiendo sus vastas ideas, la clasificación que propuso se expone a continuación: Figura 1 Efectos del trauma infantil en la capacidad de mentalización. 6 // EDITORIAL SCIENS
