125 - D Cohen - Abril 2021

Psicofarmacología

Psicofarmacología 21:125, Mayo de 2021 trarse omnipotentes frente a los vínculos o autosuficientes, impresionan no valorar las relaciones profundas o solamente necesitan relaciones transitorias. Suele ser más frecuente en personalidades narcisistas. Se asigna una cuarta categoría: no resuelta/desorganizada, cuando la persona demuestra fallas en la narrativa de su historia o razonamiento cuando se discuten experiencias traumáticas. Se considera que esto representa una falta de resolución de estas experiencias. La tradición social utiliza cuestionarios de autoevaluación para clasificar los subtipos de apego y la actitud de la persona en las relaciones importantes actuales o pasadas se basa en la definición de las representaciones del sí mismo y de las de los otros, que pueden tener, básicamente, dos valencias: positivas y negativas. Recordemos que representan los modelos internos de trabajo (IWM por su terminología en inglés) a los que se refirió Bowlby en sus investigaciones acerca del apego (30). De los estudios realizados, se estandarizaron cuatro categorías (28, 29, 45 46): 1) individuos seguros: ansiedad y conductas evitativas bajas, sentimientos de ser dignos del amor de los otros significativos asociados con la expectativa de que estas mismas personas nos acepten y respondan a nuestras necesidades y deseos. Las siguientes categorías se encuentran bajo el término amplio de apego inseguro y comprenden: 2) evitativos/devaluadores de las relaciones: autoimagen positiva, sentimientos de ser digno del amor que se les pueda dispensar junto con la percepción de los otros como personas que serán demandantes y dependientes en las relaciones. La ansiedad en los vínculos es baja y la evitación de algunas de estas potenciales relaciones es elevada por el temor a la dependencia; 3) ansiosos/preocupados: autoimagen negativa (baja autoestima), sentimientos de ser poco queridos por los otros significativos, asociado a una serie de representaciones positivas de los otros como personas seguras e independientes; 4) temerosos/evitativos: autoimagen negativa asociada con escepticismo acerca de poder confiar en los otros como personas emocionalmente disponibles y empáticas en las relaciones amorosas, alta ansiedad y evitación. Estos últimos pueden tener características límite debido a la baja tolerancia a las experiencias de abandono que los conducen a estrategias (dependencia, sumisión y masoquismo) para evitar situaciones de separación (26, 45). En síntesis, como señaló Bowlby (7), las variables de apego inseguro se encuentran centralmente relacionadas con el desarrollo de trastornos de la personalidad (y otras patologías como la depresión). Este patrón disminuye la disponibilidad para investir en actividades no relacionadas con el apego. Además, no facilita la autorregulación y la respuesta creativa a los conflictos que pueden presentarse en el contexto de las relaciones interpersonales (Cuadro 1). De todas maneras, de acuerdo con mi punto de vista, en el TLP, las formas de apego no siempre se mantienen fijas y, dependiendo de las circunstancias de la vida, el contexto social y el tratamiento efectivo, estas pueden ser mixtas o evolucionar a formas de apego más seguras y estables. Esto último es uno de los objetivos importantes de la MBT (Mentalization Based Treatment por sus siglas en inglés). Estudiados en conjunto, estos hallazgos sugieren una relación importante multicausal entre patrones de apego en la infancia, adolescencia y adultez en la etiología del TLP que coinciden con los principios centrales de la teoría del apego. En momentos de angustia, los adultos con apego predominantemente seguro tienden a buscar el apoyo de figuras tranquilizadoras mediante el contacto físico, comentarios de apoyo y contención emocional, comportamientos análogos a la base segura y al refugio seguro (safe haven) observado en niños por Bowlby (30). En cambio, los adultos con apego inseguro tienen dificultades para desarrollar los comportamientos que reducen la angustia. Como resultado, tales individuos son más vulnerables a experimentar sentimientos intensos de ira, agresión e impulsividad, características principales del TLP (31). Estos últimos encuentran un correlato tanto en el DSM-IV como en el DSM 5 dentro de los criterios diagnósticos de TLP. En el DSM-IV: 1) esfuerzos frenéticos para evitar el abandono real o imaginado; 2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización/devaluación, y 3) sentimientos crónicos de vacío (32). El DSM 5 (33) introdujo algunas variantes en el modelo (sección 3, modelo alternativo) que pueden ser de importancia. Los criterios A, puntos 3 y 4, referentes a rasgos de empatía e intimidad, resultan especialmente aplicables. Dentro de los criterios B, son especialmente correlacionables con la patología del apego los siguientes: labilidad emocional –que incluye relaciones inestables–, ansiedad frente al estrés interpersonal, inseguridad de separación, depresión e impulsividad. En la tabla 4, se resumen las relaciones entre algunos síntomas del TLP y el correlato con las formas de apego. La escala de funcionamiento de la personalidad resulta también útil en la evaluación de las alteraciones del apego como factores de riesgo del TLP, las dimensiones de las relaciones interpersonales que abarcan empatía e intimidad en niveles de gravedad, operacionaliza la relación TLP y apego inseguro, por ejemplo. La deficiencia grave en estas áreas se presenta de la siguiente manera: Empatía: …la capacidad para considerar y entender sentimientos, pensamientos y conductas se encuentra limitada en forma significativa, puede ser que (el paciente) discierna, aspectos muy específicos de la experiencia de los otros en particular vulnerabilidad y sufrimiento. Generalmente, resulta incapaz de considerar, perspectivas alternativas; (se siente) altamente amenazado por opiniones diferentes o puntos de vista alternativos. Confusión o desconocimiento del impacto de las propias acciones sobre los otros; a menudo (el paciente se muestra) desconcertado sobre el pensamiento y acciones de los otros, frecuentemente atribuye motivaciones destructivas a los otros (32). Estas conductas son claramente un reflejo de las investi- EDITORIAL SCIENS // 11

Dr. Diego Cohen gaciones de Fonagy et al. (1, 9, 42) acerca de los modos de funcionamiento de la prementalización. Intimidad En resumen, se puede considerar al TLP en el marco del apego como una interacción bidireccional: un niño con un temperamento reactivo se relaciona e interactúa con padres poco sensibles que presentan conductas punitivas severas, bajo nivel de calidez afectiva y poca capacidad de contención emocional (34). En la tabla 3, se presentan en forma resumida los indicadores de las estrategias de apego desorganizado de los niños en presencia de los padres de acuerdo con las investigaciones de Lyons Ruth (35). El primer hallazgo de esta investigación fue que un niño genéticamente sensibilizado hacia el estrés que continúa buscando el cuidado de los padres parece ser dominado, reprimido y controlado por objetos parentales que se apartan de los intentos de apego por parte de aquellos. Esta conducta cimienta las bases para el desarrollo futuro del TLP. El segundo hallazgo muy importante se relaciona con la futura dificultad de niño preborderline para desarrollar una identidad sólida e integrada hacia el fin de la adolescencia. Esto se corresponde con una considerable confusión en los papeles: el niño se orienta tempranamente hacia la regulación de las emociones y conductas parentales antes que las propias. Esta situación facilita lo siguiente: 1) la supresión de la expresión del sí mismo: el niño se muestra menos predispuesto hacia el desarrollo de iniciativas y conductas autónomas apropiadas para la edad, y las relaciones con pares se ven afectadas o disminuidas; 2) la experiencia del niño no integrada: predispone a conflictos y desorganización frente al estrés; 3) la tríada basada en la culpa, la ira y el desamparo; 4) la regulación emocional parental no efectiva: los objetos parentales abdican del papel de cuidado, de capacidad de respuesta emocional y de la estructura que permitirían al niño lograr mayor nivel de seguridad y regulación emocional (35, 36). El tercer hallazgo crucial es que estas conductas interactivas, durante las fases iniciales del apego, pueden ser factores de riesgo para acciones suicidas y de automutilación en adolescentes con TLP (36). El apego desorganizado no significa solamente presentar conductas bizarras. Se consideran también las experiencias como la ansiedad, que el niño no puede resolver, ya que el cuidador, paradójicamente, es al mismo tiempo la fuente de temor y la única presencia potencialmente reaseguradora (37). Frente a esta situación paradójica, la única estrategia “organizada” para atenuar el estrés es mantenerse apartado. La esencia del apego desorganizado es el “miedo sin solución”. En mi opinión, los empiristas del apego no suelen tener en cuenta algunas ideas de Fairbairn (38) que pueden aportar alternativas, desde un modelo no exclusivamente basado en la evidencia, al “miedo sin solución”. El autor y analista escocés considera que los objetos “malos” pueden ser internalizados bajo la forma de lo que denomina objetos malos internalizados, que, en definitiva, son objetos malos rechazados. Fairbairn considera que un objeto malo es aquel que no brinda satisfacción (por ejemplo, el objeto parental inductor de miedo y de maltrato) y se “controla” mejor internalizándolo y haciéndose cargo de la maldad de ese objeto; por ejemplo, un paciente de este autor relató una experiencia propia a los cinco años: “La puerta del pasillo aprisionó mi dedo y me arranco la uña; me había portado mal todo el tiempo… No sé si merecía ese castigo. Recuerdo que mi madre no estaba en ese momento, pero inmediatamente me llevó al hospital. Mi temor era intenso… Al principio solo estaba presente la niñera que nos cuidaba”. El mismo paciente aportó otro recuerdo de un nuevo “accidente”: “Estábamos de vacaciones de verano en el hotel que tenía una inmensa pileta. Recuerdo caminar por el borde de la pileta. No sabía nadar. Creo que alguien me empujó. Recuerdo estar sumergido por un tiempo que me pareció eterno. Mi hermana me sacó de ese fondo. No sé dónde estaría mi mamá. Como era habitual, mi padre no había viajado”. Este recuerdo infantil fue corroborado por el autor (DC) en una entrevista ulterior mantenida con la hermana del paciente. Se trató de un hecho traumático real no fantaseado. Celani (39), un continuador contemporáneo de las ideas de Fairbairn, redefine el concepto de defensa moral como el uso Cuadro 1 Apego y TLP • El TLP puede ser visto como un desorden relacionado con la dificultad para regular afectos y sentimientos, en el cual las amenazas más leves al vínculo de apego pueden ser experimentadas como devastadoras y desequilibrantes • El TLP sería en sí mismo un desorden relacionado con apego inestable y amenaza de ruptura. 12 // EDITORIAL SCIENS