Psicofarmacología
Psicofarmacología 21:125, Mayo de 2021 estrategias de hipoactivación e hiperactivación del sistema de apego). Con el término cibernético, Melges hace referencia a un proceso de control mediado por mecanismos de retroalimentación. Si el mecanismo es negativo, indica información que se ha alejado de un objetivo y requiere un nuevo control. Esto puede observarse en las relaciones de pareja entre pacientes con TLP. Cuando uno de ellos culpa al otro por alguna razón, el otro miembro de la pareja intenta una retaliación, el intento de corregir esta situación amplifica el conflicto original y ocurre un círculo vicioso o espiral de conflictos y la conducta apego ↔ desapego. Para ejemplificar mejor este modelo, podemos hacer la analogía con un termostato de aire acondicionado establecido en mantener la temperatura en 25 °C. Cada vez que la temperatura ambiente se aparta de la establecida por el sistema de control, se produce un ajuste. Este modelo podría explicar la patología del TLP como una serie continua de intentos fallidos de mantener la homeostasis en las relaciones interpersonales, las cuales, debido a factores genéticos y psicosociales, se prestan a una desregulación permanente. Uno de los objetivos de la MBT para TLP es, en primer lugar, mentalizar emocionalmente este dilema, que casi invariablemente se presentará entre el paciente y el equipo de tratamiento, y, en el caso de los grupos, en la relación de los pacientes con sus pares. El modelo de hospital de día para el tratamiento del TLP ofrecería una inmejorable oportunidad para estudiar y observar estas dinámicas y conseguir “regular” el termostato. Al mismo tiempo, de gran importancia es la ganancia de confianza epistémica que, en forma lenta pero sostenida, el paciente va logrando con sus pares y con los terapeutas (43, 48). En pacientes con TLP, la distancia emocional se vivencia como ansiedades relativas a la cualidad de abandono y el acercamiento al intento de ser controlado o dominado. En párrafos anteriores, hice referencia a las ideas de Celani, que pueden ser comprendidas mediante este modelo, en es- Tabla 3 Clasificación de apego en adultos de acuerdo con AAI (19). Patrones de apego en el adulto (AAI) 1. Seguro/autónomo: valoran la relación de apego. Integran de manera coherente los recuerdos de las relaciones en una narrativa significativa. 2. Inseguro/despreciativo: niegan, devalúan, denigran, idealizan (en algunos casos) las relaciones actuales o pasadas. Integran mal los recuerdos de las experiencias con su significado actual. 3. Inseguro-ansioso/preocuado: se encuentran abrumados o confundidos por relaciones actuales o pasadas. El individuo busca relaciones compulsivamente y muestra conductas para llamar la atención. 4. No resuelto/desorganizado: desorganización de la representación de los vínculos de apego, desorganización de las narrativas o confusión, antecedentes de trauma infantil. Tabla 4 Síntesis de la relación TLP y estilo de apego (modificada de: Choi-Kain, L y Finch, E. 2017) (41). Dimensiones fenotípicas del TLP Dificultades en la autorregulación: impulsividad, reactividad emocional e ira. Ansioso/Ambivalente Estilo de apego Conductas de automutilación y disociativas. Relaciones interpersonales inestables, idealizadas o devaluadas en forma alternante Desorganizado No clasificado EDITORIAL SCIENS // 15
Dr. Diego Cohen pecial, cuando se lo aplica a familias con algún integrante con TLP. El paciente teme ser abandonado si expresa y demuestra deseos de independencia y autonomía; por otro lado, si permanece sumiso a la familia, sufre el temor de ser dominado/ controlado y podría llegar a sentir un profundo enojo y conductas impulsivas para demostrar la ira o controlarla, intentos que resultan fallidos, ya que pueden empeorar la patología de TLP sin mejorar el conflicto subyacente o puede inducir al clínico, si el paciente se encuentra bajo tratamiento psicofarmacológico, a aumentar/combinar/sustituir drogas de dudosa eficacia. Retornando al modelo presentado anteriormente, la situación de apego ↔ desapego deja al paciente (y sus relaciones más significativas) en un estado de desconcierto con dificultades simultáneas y paradójicas para separarse o permanecer en una relación menos atemorizante o controladora. Repetidamente, el paciente TLP bascula entre el apego (amor, aferramiento y dependencia) y el desapego (ira, devaluación de la relación y tristeza por el abandono). Funciona dentro de un rango estrecho. Demasiado cerca o demasiado lejos es amenazante. Cuando dicho rango es superado por modificaciones leves, el paciente TLP experimenta retroalimentación negativa (el termostato se aleja del punto de control). En el marco de explicación cibernético, las emociones displacenteras se experimentan como señales erróneas que reflejarían la dificultad subjetiva de alcanzar un objetivo. El paciente experimenta recurrentemente un “error” y las mencionadas emociones cuando se relaciona con otros (demasiada cercanía), como cuando realiza acciones para alejarse. Por lo tanto, presenta los factores para generar relaciones amor/odio e inestabilidad afectiva. Por otra parte, el paciente permanece fijado en un eterno presente que no le permite mantener los recuerdos de relaciones con cualidades diferentes (47). La participación paterna en el modelo de apego Anteriormente, hice referencia, en el marco del apego, a la conducta parental. Con esto busco resaltar que, si bien el papel de la madre (o, si fuera un niño huérfano, el cuidador primario) resulta insoslayable, investigaciones recientes señalan e intentan comprobar la función y los mecanismos neuronales de las conductas paternas y sus efectos en los hijos (49). Esta relación es de doble vía: cambios en las redes neuronales del hijo ↔ cambios en los circuitos cerebrales paternos y posterior transmisión generacional de esos cambios. La crianza y cuidados de la progenie resulta uno de los mecanismos más evolucionados y conservados en las especies y, tal vez, el más importante de todas las conductas sociales (50). Veamos la perspectiva desde los siguientes tres puntos: 1) ¿Qué se sabe, actualmente, de los circuitos neuronales que sustentan la conducta paterna, al igual que su modulación y control hormonal? 2) ¿Cuál es la importancia real y actual que estos mecanismos tienen para el desarrollo infantil? 3) La investigación en este campo puede traer a la luz los mecanismos de la sociabilidad en nuestra especie, que incluyen funciones cerebrales de alto nivel social y el desarrollo del cerebro social (teoría de la mente y mentalización). Las investigaciones de Ruth Feldman de la Universidad Bar Illan de Israel y Yale permiten aproximaciones interesantes a la sociobiología de la conducta paterna, que pueden ser importantes para complementar la teoría del apego y los tratamientos sugeridos cuando existen graves traumas de apego (50). En primer lugar, presento un breve comentario acerca del modelo de paternidad en la sociedad estadounidense –solo Cuadro 2 Síntesis de la teoría de Fonagy et al. acerca del apego patológico en el TLP. • Fonagy considera el TLP como patología de déficit. El niño abusado intenta inhibir la capacidad para pensar, de otra forma tendría que considerar la maldad del objeto de quien puede necesitar para sobrevivir. • Hipervigilante hacia otros sin prestar atención hacia su mundo interno. • El apego desorganizado da lugar a un self desorganizado. • La mentalización actúa como buffer, frente a una situación conflictiva puede dar lugar a alternativas o hipótesis auxiliares. 16 // EDITORIAL SCIENS
