Dr. Santiago Alfredo
Dr. Santiago Alfredo Muñoz, Dr. Alexis Mejías Delamano, Dr. Jonathan Molina, Dr. Héctor Alejandro Serra metronidazol). • Tóxica: alcohólica, arsénico, plomo o talio. • Síntomas paraneoplásicos. Según su distribución, el DNP se clasifica en localizado o difuso. El DNP localizado se caracteriza por abarcar área(s) consistentes y circunscritas de máximo dolor asociado con signos sensitivos positivos o negativos y/o síntomas espontáneos característicos de dolor neuropático como por ejemplo, el dolor quemante. Los síntomas y signos del DNP pueden ser descritos como negativos o positivos y son el resultado del daño nervioso. Entre los síntomas positivos que se observan más frecuentemente se destacan la hipersensibilidad, las parestesias y la sensación quemante o eléctrica. La hipersensibilidad puede ser de 2 tipos: la alodinia que se describe como la sensación de dolor a estímulos inocuos y la hiperalgesia que se trata de la sensación aumentada de dolor frente a un estímulo doloroso. Entre los síntomas negativos se incluyen la ausencia de sensibilidad en el área afectada y puede acompañarse con la alteración de la función motora. Comorbilidades y consecuencias El DNP se acompaña de procesos sensoriales anormales y trastornos afectivos. El dolor y los trastornos del estado de ánimo comparten mecanismos patogénicos comunes. Existen datos biológicos y de neuroimágenes que demuestran áreas cerebrales comunes en la modulación de las experiencias dolorosas y emocionales. Debemos recordar que es importante tratar un trastorno afectivo que coexiste con dolor. Las alteraciones psiquiátricas asociadas con el dolor incluyen: • disfunción de la memoria • deterioro cognitivo • disminución del apetito • depresión • anhedonia • interrupciones del ciclo del sueño • roblemas familiares y/o sociales. Las regiones cerebrales más comúnmente involucradas con el dolor en los trastornos afectivos son: núcleo accumbens, la corteza prefrontal medial y la gris periacueductal. El DNP se asocia con una importante carga económica. Los pacientes con DNP experimentan una peor calidad de vida relacionada con la salud (QoL) en comparación con la población general. El DNP crónico se asocia con peores niveles de calidad de vida, mayor angustia, mayor interferencia con el sueño y mayor cantidad de pérdida de días de trabajo que el dolor crónico sin componente neuropático. Diagnóstico El diagnóstico del DNP, a pesar de no contar con signos patognomónicos, se basa en la realización de una historia clínica profunda evaluando antecedentes heredofamiliares, comorbilidades y un examen físico del paciente (con la finalidad de efectuar un diagnóstico diferencial de DNP periférico vs DNP central). Existen múltiples cuestionarios validados para determinar la presencia o ausencia de dolor de tipo neuropático (LANSS, DN4, Pain DETECT, ID Pain). Estos cuestionarios se basan en el reporte verbal de las características del dolor (por ejemplo, la disminución de la sensibilidad, presencia de sensación quemante y eléctrica). Además, se pueden obtener datos complementarios que aporten al diagnóstico al solicitar estudios de laboratorio para evaluar los niveles de glucemia y electrolitos. También se puede realizar tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RMN) con el propósito de evaluar causas centrales de DNP, estudios de electrofisiología y biopsias de nervios periféricos. Tratamiento El tratamiento del DNP es multidisciplinario. El manejo terapéutico del DNP debe constituir un proceso fluido, cuyo objetivo es la reducción del dolor, la mejoría funcional y de la calidad de vida del paciente. El tratamiento debe ser multimodal, teniendo en cuenta todas las alternativas terapéuticas (farmacológicas y no farmacológicas). Esta estrategia multimodal incluye la educación de los pacientes, la implementación de medidas de rehabilitación, fisioterapia y actividad física y la terapia psicológica. Dentro de los grupos terapéuticos destacados en la terapia farmacológica del DNP se incluyen principalmente los gabapentinoides (pregabalina, gabapentin), los antidepresivos duales (inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina) y algunos antidepresivos tricíclicos (destacándose la amitriptilina). Uno de los grupos terapéuticos con mayor aval científico en diversas guías de tratamiento internacionales son los gabapentinoides (pregabalina, gabapentin). La pregabalina, fármaco antiepiléptico, se destaca por tener una potente acción analgésica, ansiolítica y anticonvulsivante. Posee una estructura química similar al GABA, pero carece de efectos sobre los receptores de dicho neurotransmisor inhibitorio. Asimismo, tampoco parece imitar a nivel fisiológico el rol de GABA en el organismo humano. El mecanismo de acción de pregabalina se basa en la unión a la subunidad α2γ del canal de calcio de las neuronas presinápticas. Como consecuencia, hay un menor número de canales expuestos para ser activados por los potenciales de acción. Esto genera una reducción de la entrada de calcio, una menor liberación de glutamato y sustancia P y una reducción en la excitabilidad celular postsináptica en la vía espinotalámica. Asimismo, como la subunidad α2γ1 per se es un receptor a trombospondina (una neuroquina fetal responsable de la neu- 24 // EDITORIAL SCIENS
Psicofarmacología 21:125, Mayo de 2021 roplasticidad anómala) la pregabalina impide el desarrollo de tal neuroplasticidad lo que la posiciona como un fármaco de elección en estas entidad nosológicas. La pregabalina se caracteriza por tener diversas indicaciones terapéuticas: 1) Tratamiento de las crisis epilépticas parciales en pacientes adultos (en forma coadyuvante) 2) Tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) 3) Tratamiento de la fibromialgia 4) Tratamiento del dolor central y periférico en la neuropatía diabética y post herpética 5) Tratamiento del dolor asociado a lesión de la medula espinal. Desde el aspecto farmacocinético, la pregabalina se destaca por el escaso metabolismo hepático, que no genera inducción ni inhibición del sistema enzimático CYP y prácticamente no tiene unión a proteínas plasmáticas. Por ende, es de esperarse que no ocurran interacciones con otras drogas a nivel hepático ni a nivel de la etapa de distribución. El gabapentin es un análogo del GABA que fue desarrollado inicialmente para el tratamiento de la espasticidad. Al agregar un anillo ciclohexano a la estructura del GABA se logro que la molécula adquiera una mayor liposolubilidad y sea capaz de atravesar más fácilmente la barrera hematoencefálica (BHE) y llegar al SNC. El gabapentin fue aprobado por primera vez en el año 1993 por parte de FDA (Food and Drug Administration) para el tratamiento adyuvante de las crisis parciales complejas en pacientes mayores de 12 años, con dosis hasta de 1.800 mg por día. Al igual que pregabalina, gabapentin carece prácticamente de metabolismo hepático y su vida media corta (5-7 horas) condiciona que su posología conste de 3 tomas diarias. A diferencia de la pregabalina, gabapentin posee indicaciones terapéuticas más acotadas: 1) Terapia combinada en las crisis epilépticas parciales, con o sin generalización secundaria en adultos y niños desde los 6 años en adelante. 2) Monoterapia en crisis epilépticas parciales, con o sin generalización secundaria en adultos y adolescentes desde los Figura 3 Mecanismo de acción de pregabalina y gabapentina. EDITORIAL SCIENS // 25
