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Prepsicosis, esquizofrenia y mentalización. Dr. Diego Cohen

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El presente artículo, explora las relaciones entre los procesos de mentalización, apego y el desarrollo temprano de estados psicóticos de subtipo esquizofrénico. Comenzando con estados asintomáticos que se originarían en las primeras etapas de la vida intrauterina, la infancia, bajo el concepto de riesgo clínico alto para el desarrollo de psicosis (CHR), primer episodio psicótico (FPE) y luego la posible evolución hacia un desorden esquizofrénico establecido, de inicio durante la adolescencia o adultez joven, de acuerdo con los parámetros DSM-5 (APA) que considera estos estados como alteraciones del neurodesarrollo. Se establecen relaciones entre la mente (mentalización y apego) y las variables neurobiológicas investigadas actualmente en la psicosis: eje HPA, neurotransmisión dopaminérgica, oxitocina, junto con los procesos neuroinflamatorios y de estrés oxidativo. Se considera que el apego seguro y la ausencia relativa de experiencias adversas tempranas protegen al individuo con vulnerabilidad CHR para evitar el proceso que lo llevará a una psicosis crónica configurando mecanismos de resiliencia. Por último se propone un modelo computacional de procesamiento de la información cognitiva y su relación con la mentalización.

Psicofarmacología

Psicofarmacología 21:126, Julio de 2021 este mecanismo falla en las fases precoces de la esquizofrenia. Existen evidencias sustanciales de hiperactividad del hipocampo en la SQZ, esta hiperactividad condiciona hiperdopaminergia y junto con la disminución de parvalbumina un marcador de interneuronas GABA, impide generar un ritmo cerebral gama como se observa en la SQZ, en esta situación el exceso de actividad DA es secundaria. En síntesis la disminución de neuronas GABA condiciona un estado de hiperdopaminergia secundario a un déficit en la inhibición y consiguiente emergencia de síntomas positivos en individuos predispuestos, por ejemplo aquellos con CHR, por otra parte la alta señal DA condiciona una serie de dificultades en la decodificación de los estímulos entre ellos aquellos que favorecen capacidades de mentalización, ya que el individuo que padece SQZ no puede diferenciar aquello relevante de lo irrelevante, siendo intolerante a la sobrecarga de estímulos y por lo tanto mostrando una severa disminución de la capacidad para mentalizar asociada con dificultades para la discriminación sí mismo respecto de los otros y mundo interno respecto del mundo externo. Se observa en el paciente, si se me permite el término un estado de desmentalización asociado a pensamiento concreto y dificultades en la simbolización, más allá de la creatividad que presentan alguno de ellos. En síntesis un hipocampo hiperactivo y disrítmico condiciona severas dificultades en varios dominios de la mentalización. Relaciones entre la función dopaminérgica corticolímbica, los procesos de saliencia y la mentalización Kapur (35) sostiene que la hipótesis DA, corresponde a un estado esquizofrénico mostrando la posibilidad de un proceso dinámico y no estático. La DA interviene tanto en situaciones placenteras y recompensadoras (sexo, alimentos y drogas de abusos como aquellas aversivas. Respecto de la primera, la actividad DA se activa cuando se anticipan las circunstancias de la experiencia consumatoria y cuando esta se produce como tal. Se observa que la drogas antipsicóticas modifican dos componentes sutiles de la experiencia hedónica, disminuyen el querer o deseo de la situación (wanting) sin modificar el gusto por la misma (liking). El sistema mesolímbico cortical (especialmente en su origen estriatal, el núcleo accumbens) se considera un componente esencial en el proceso de atribución de saliencia, existen dos tipos de saliencias: (1) afectivas: significado emocional de percepciones, pensamientos u otros estados mentales que pueden atraer la atención sin control cognitivo y (2) sensoriales, aspectos de la experiencia sensorial actual, por ejemplo el alto contraste perceptual que atrae la atención y que opera por fuera del control cognitivo. La saliencia es una transformación por el cual los eventos y pensamientos llaman la atención, impulsan la acción e influyen en los objetivos y comportamiento debido a su asociación con recompensa o castigo. Esta transformación, proporciona una interfase por la cual el placer subjetivo hedónico, la capacidad de predecir la recompensa, y los mecanismos de aprendizaje permiten al organismo centrar sus esfuerzos en lo que considera valioso y permite la conversión de la motivación en acción. Considerada desde este punto de vista la hipótesis de la “saliencia” proporciona un puente útil entre los procesos de mentalización y la neurobiología, por ejemplo, un paciente SQZ crónico con varios años de internación reitera en cada entrevista “soy todavía joven tengo deseo sexual (una excepción a la disminución del deseo tal vez por las dosis bajas de risperidona que le indiqué) puedo eyacular, tengo erecciones, quiero ser padre y casarme con una mujer mucho más joven que me llamo la atención (énfasis). Le pregunto cuánto más joven, me responde “treinta años más joven”. Cuando intento que mentalice semejante situación imposible o al menos difícil se enoja (falla en la capacidad para reflexionar y mentalizar) y vuelve a reiterar la narrativa del principio. Cuando trato de acentuar los procesos de mentalización acerca de cómo se ocupará del rol paterno, responde que eso no importa y eventualmente a su hijo lo cuidaran sus suegros (respuestas concretas y fallas severas en la mentalización sostenidas durante años en forma permanente). Continuando con el concepto de psicosis como fallas en las saliencias y su impacto en la capacidad de mentalización, la mayoría de los pacientes informan que algo en el mundo que los rodea está cambiando, dejándolos perplejos, confundidos y buscando una explicación (un intento fallido y penoso para mentalizar lo inexplicable), aquello que tienen como único las saliencias aberrantes que conducen a la psicosis es la persistencia en ausencia de estímulos. En estas situaciones resulta frecuente que emerjan severas dificultades en la mentalización bajo formas de prementalización y puntajes muy bajos en la escala de función reflexiva. “Me internó mi familia porque me sentía nervioso, usted que es doctor debería saber qué significa eso sin que yo le explique demasiado”. Otro caso: Desmond, empezó a desconocer el consultorio, a vivirlo como “inamistoso”, fantasía de “habitar-no habitar un cuerpo vacío”, luego confusión finalmente catatonía aquinética. Es internado en un hospital general. Considero que la catatonía es una forma extrema de apego evitativo. Los delirios en este marco son un proceso cognitivo bottom-up acerca de la explicación que el individuo impone a estas experiencias, representa un intento por encontrar un sentido. Dado que los delirios son construidos por el individuo, están imbuidos de los temas psicodinámicos relevantes para esa persona y están integrados en el contexto cultural que habita. La dificultad de encontrarle más sentido es el compromiso de la mentalización que implican las ideas delirantes bajo las tres formas de prementalización: (1) equivalencia psíquica; (2) modo como sí y (3) teleológico, en un marco de hipermentalización. Las alucinaciones y la despersonalización como en el caso Desmond, en este contexto, surgen de un proceso similar y más directo: el resultado de la saliencia anormal de las representaciones internas de percepciones y recuerdos. Esto podría explicar la gradación de las alucinaciones, ya que algunas personas parecen escuchar sus propios “pensamientos internos”, para otros sus propia “voz”, a otros la voz de un tercero o de EDITORIAL SCIENS // 25

Dr. Diego Cohen un extraterrestre que viene del exterior. El desarrollo de delirios y alucinaciones puede ser aún más complicado por el hecho de que los pacientes esquizofrénicos muestran anomalías cognitivas, interpersonales, y funcionamiento psicosocial, todas ellas implican la capacidad de mentalizar y pueden presentarse aun antes del desarrollo del estado psicótico completo como señalan Debanné y otros (7, 37). Se ha sugerido que los pacientes con SQZ sufren alteraciones en el razonamiento probabilístico con una tendencia a “saltar hacia las conclusiones” y deficiencias en la teoría de la mente. Sin embargo para el modelo cognitivo de psicosis, las alucinaciones son los fenómenos primarios y las ideas delirantes, surgen como un intento para comprender la percepción anormal. Por tanto la mentalización en su acepción más simple, comprender estados mentales en un mismo y los otros se encontraría seriamente comprometida al menos es estados avanzados de psicosis, cuando la medicación es retirada o el paciente no adhiere al tratamiento (38). Los antipsicóticos podrían actuar sinérgicamente con el tratamiento basado en la mentalización (MBT) reduciendo el impacto de las saliencias aberrantes y “normalizando” la modalidad cognitiva y emocional de la mentalización. Disfunción dopaminérgica, oxitocina y psicosis Resultante de la interacción de circuitos estriatales, amigdalinos y corticales dopaminérgicos y sus conexiones recíprocas junto con la eferencias viscerales, emerge la capacidad para el procesamiento emocional. Se podría considerar de esta manera en primera instancia un procesamiento bottom-up proveniente de aferencias corporales, procesamiento subcortical a nivel de la amígdala y control final mediante la actividad de la PFC y las funciones ejecutivas que retroalimentan la actividad de los núcleos de la amígdala y las acciones finales del individuo (7). Las teorías complementarias de la SQZ, sostienen que el apego inseguro produce mayor desregulación DA debido a bajos niveles de oxitocina (39), la desregulación de la transmisión de oxitocina, conduce a los déficits en el sentimiento de bienestar, el incremento del sentimiento de soledad y abandono y la dificultad de los pacientes en riesgo clínico de psicosis experimentan en el establecimiento de vínculos basados en la confianza (10). La oxitocina tiene el papel de mediador de conductas prosociales, tiene un claro ejemplo en la inducción de conductas maternantes observadas en roedores que se supone ocurren por la acción de oxitocina en la región olfatoria. De hecho los estrógenos producen regulación ascendente de ciertos subtipos de receptores a oxitocina, facilita la liberación de oxitocina y la interacción con receptores en la amígdala. Respecto de la respuesta emocional relacionada con ansiedad y temor frente al reconocimiento social, la oxitocina parece tener acción ansiolítica y antidepresiva. Los estudios farmacológicos y conductuales, indican que la administración intranasal de oxitocina incrementa la motivación para involucrarse en contactos sociales, ya que mejora las señales sociales mediante el reconocimiento de la expresión facial. Los estudios realizados confirman la actividad de oxitocina en las relaciones en las cuales está involucrada la confianza social, la empatía y las conductas sociales de cooperación (Cohen 2014). El mecanismo central considerado es la respuesta adecuada al estrés inducida por la constancia y predictibilidad de los cuidados tempranos facilitados por la oxitocina, las conductas maternas generadoras de apego inseguro pueden atenuar la expresión de hormonas relacionadas con el procesamiento del estrés. La oxitocina, puede reducir la respuesta al estrés y conferir resiliencia a la psicosis en la vida adulta. Por el contrario la fragmentación y grado de azar de la conducta de cuidado determina menor grado de arborización sináptica en el hipocampo (áreaCA1) con el consiguiente riesgo de alteraciones cognitivas futuras. Se ha observado en población de pacientes SQZ, una disminución de los niveles plasmáticos de oxitocina con dificultades para decodificar la expresión facial de las emociones (síntomas negativos), esta disminución de la concentración de oxitocina contribuye a producir un déficit en la relaciones de cooperación y en el establecimiento de vínculos basados en la confianza. La OXI se encuentra involucrada en la cognición social por acciones sobre la amígdala que media el reconocimiento emocional facial como fuera señalado más arriba. Se ven también afectadas regiones de la corteza prefrontal como la PFC proceso que no contribuye para generar metarepresentaciones y por tanto afectan la teoría de la mente. La neurohormona tiene un efecto prosocial que puede modular en forma positiva la tendencia al apego de tipo evitativo presente en pacientes esquizoides. Las alteraciones de la función oxitocina, sostienen el patrón de funcionamiento premórbido en niños y adolescentes en CHR caracterizado por aislamiento social, desconfianza y dificultad para cooperar con pares. En síntesis la desorganización del sistema oxitocina, conduce a la desregulación de la neurotransmisión DA, la alteración de las saliencias y el riesgo de psicosis (7, 24-26). Neuroinflamación, estrés oxidativo y psicosis Los procesos neuroinflamatorios han sido hallados tanto en los pacientes FEP como en familiares esquizofrénicos que no recibían tratamiento antipsicótico. Mientras que el estrés oxidativo se define como un desbalance entre factores prooxidantes y los compuestos antioxidantes (40). En los pacientes SQZ se observó aumento plasmático de mediadores proinflamatorios como las citoquinas conocidas por su acción sobre la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, en los pacientes CHR, los procesos inflamatorios, pueden ser un factor de riesgo importante en los primeros estadios del desarrollo hacia psicosis establecida. Se encontraron niveles altos de interleukina 8 (IL-8) y TNF alfa durante el embarazo y posterior riesgo al desarrollo de psicosis. Cannon (41) determinó mediante estudios RMN, que los pacientes que se encontraban en CHR y que luego desarrollaban psicosis, mostraban un descenso escalonado de la sustancia gris en regiones frontales y expansión del tercer ventrículo comparado con grupo control normal y aquellos pacientes que no se convertían a psicosis formal. Bloomfield et al. (42) hallaron 26 // EDITORIAL SCIENS

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