127 - D Cohen - Diciembre 2021

Psicofarmacología

Psicofarmacología 21:127, Noviembre de 2021 tiempo en obtener la sustancia o recobrarse de sus efectos. Otra característica el craving o un anhelo de sustancia difícil de controlar, el craving ha sido asociado con el compromiso del sistema de recompensa (14), b) el compromiso social es el segundo grupo de problemas severos con las sustancias; produce grandes dificultades en cumplir con el trabajo, los estudios y las obligaciones en el hogar. Las actividades recreacionales también pueden verse alteradas por este segundo criterio. C) El uso riesgoso es el tercer grupo de problemas, el individuo adicto continúa usando la sustancia a pesar de ser peligroso o arriesgado, continúa usando la sustancia a pesar de comprender aparentemente el compromiso emocional y psicológico que puede originar. El tema central dentro de este grupo no es tanto el riesgo, sino el uso continuo (no poder abstenerse) a pesar de conocer las consecuencias del efecto de las SA. El criterio farmacológico es el cuarto y último grupo, caracterizado por tolerancia, variable para cada sustancia y cada individuo. El segundo criterio corresponde a la abstinencia. Ni la tolerancia y tampoco la abstinencia son factores indispensables para el diagnóstico. Sin embargo, una historia de tolerancia indica un curso más grave del SUD. La vía final común de todas las drogas de abuso listadas en el DSM-5, es la activación del sistema de recompensa (recordemos que intervienen el procesamiento de afectos de acuerdo con el modelo de Damasio) generando mecanismos no adaptativos. El abuso de sustancias resulta un grave problema de salud pública, no solo por la frecuencia si no por el posible inicio a temprana edad. La tasa de prevalencia de 12 meses de dependencia en adultos en EE.UU. se encuentra cercana al 12 % para alcohol y del 2-3 % para drogas ilícitas (15). Los datos de la OMS son aún más alarmantes, cerca de 270 millones de personas (aproximadamente 5.5 % de la población mundial entre los 15-64 años) utilizó drogas psicoactivas el año previo y se estima que cerca de 35 millones de personas serán afectadas por la acción de las drogas (patrón de daño por el uso de drogas o la dependencia a sustancias). La OMS estima que cerca de 0.5 millones de muertes anuales son atribuibles al uso de drogas, conduciendo aproximadamente a 350.000 muertes en varones y un poco menos de la mitad en mujeres. Las muertes estimadas por el uso de opiodes (sintéticos) han producido cambios en la mortalidad en algunos países de altos ingresos. Más de 42 millones de muertes en personas medicamente sanas, fueron atribuidas al uso de drogas en el año 2017, la OMS estima que mundialmente 11 millones de personas se inyectan drogas, de las cuales 1.4 millones contrae VIH y 5.6 millones hepatitis C (16). Estos datos deben hacernos reflexionar no solo acerca de las posibilidades de tratamiento para esta calamidad de la salud pública, al mismo tiempo que los posibles mecanismos emocionales que conducen a la dependencia de sustancias como uno de los grandes desafíos para reducirla considerablemente. En los objetivos de este artículo, encontré que el modelo de Damasio del procesamiento emocional y el próximo a describir propuesto por Khantzian denominado por él, la “hipótesis de la automedicación del abuso de sustancias” pueden contribuir a clarificar en algo el problema individual y de salud pública (17, 18). Estas ideas se basan fundamentalmente en el uso de drogas de abusos como forma de aliviar y hacer tolerables (en forma fallida) sentimientos penosos y dolorosos que el paciente adicto no puede tramitar por otras vías, el sufrimiento psicológico y emocional es tan intenso que no puede ser aliviado mediante otro modo de procesamiento, Debo dejar en claro que esto no justifica el abuso de sustancias, existen otras formas de superar el dolor emocional. Khantzian no considera que el uso de las sustancias represente un placer por sí mismo, resulta que por vulnerabilidades psicológicas y biológicas el uso de drogas, representa un reforzador poderoso. Existen dos aspectos importantes en la hipótesis de la automedicación, primero y principalmente las drogas de abuso alivian el sufrimiento psicológico y, en segundo lugar, la preferencia por una o varias drogas involucra cierto grado de especificidad farmacológica. Respecto de esto último existen tres factores para que cierta droga sea de preferencia para el individuo adicto, 1) la principal acción de la droga; 2) las características de organización de la personalidad y 3) su estado psicológico de sufrimiento interno o desarmonía psicológica. En términos de Damasio los estados corporales no son cartografiados en el cerebro como verdaderos sentimientos de placer o bienestar y el paciente adicto debe hacer lo posible para cambiar este estado de cosas, lo que daría en llamar homeostasis fallida, tanto por acción farmacológica de la droga o por la recuperación de sus efectos. No resulta del todo claro porque el adicto no puede procesar los sentimientos que provienen del cuerpo apelando a otros programas de acción más adaptativos. La especificidad psicológica y farmacológica que refiere Khantzian puede ejemplificarse con el siguiente grupo de drogas utilizadas en forma más frecuente tanto en adolescentes como en adultos (17): • Opioides: atenúan la ira intensa y los afectos violentos, disminuyen al menos inicialmente la fragmentación interna y desorganizadora de los sentimientos de los afectos de ira y los efectos que estos sentimientos inducen en las relaciones interpersonales. • Depresores del SNC: (incluyendo alcohol), las observaciones psicoanalíticas tempranas los consideraban un “solvente del super-yo” (19). Actúan en aquellas partes del self escindidas que apartan a las personas de los demás mediante defensas rígidas que producen síntomas de aislamiento, vacío y ansiedad, estas defensas enmascaran temores al acercamiento y la dependencia, aunque no son buenos antidepresivos, temporalmente disminuyen defensas primitivas sólidamente establecidas, aminoran el sentimiento de aislamiento y vacío que predisponen a la depresión. EDITORIAL SCIENS // 11

Dr. Diego Cohen • Estimulantes: aumentan la hipomanía, en pacientes con alto nivel de energía al igual que en personas con desorden bipolar atípico, también son empleadas por individuos que sienten persistentes sentimientos de aburrimiento, falta de energía y depresión • Cannabinoides: el uso de cannabis puede ser más complejo y heterogéneo, se correlaciona con varias dimensiones y en ocasiones resulta difícil de caracterizar. Un estudio canadiense, revelo algunos datos iniciales interesantes (20), los autores utilizaron una metodología de clasificación dimensional para relacionar diferentes formas de abuso de sustancias respecto de diferentes rasgos de personalidad. Dividieron a la población en estudio mediante cuatros perfiles: 1) sensibilidad a la ansiedad (AS); 2) introversión/desesperanza (IH); 3) búsqueda de sensaciones (SS) e impulsividad (IMP). Todas las abreviaturas corresponden a las siglas en inglés. Los resultados mostraron que cada dimensión fue relacionada con diferentes motivos para el uso de cannabis. Tanto IH, como SS fueron asociados con intentos “químicos” para enfrentar estos sentimientos negativos, respecto a este ítem los pacientes mayormente reportaban “olvidarse de los problemas y escapar”, tanto IH como SS fueron también relacionados con usar cannabis para facilitar la “socialización” y para aliviar sentimientos depresivos. Estos hechos en parte demuestran que al igual que los depresores del SNC como alcohol o BZD son utilizados para reducir la ansiedad social. Referente a la dimensión SS los individuos investigados, expresaban que deseaban ser “más creativos”, “ver las cosas de manera diferente y expandir la consciencia”, estas pueden provenir de las propiedades piscodélicas del THC. Finalmente, la impulsividad no fue asociada con ninguno de los cuatro componentes, tal vez el individuo dependiente encuentre otras sustancias para aliviar las conductas impulsivas, en especial la agresión como ya fue mencionado párrafos más arriba por ejemplo opioides u alcohol, sin embargo, la tendencia a utilizar cannabis frente al sentimiento de depresión (“sentirse bajoneado”) el grupo estudiado utilizaría el cannabis como automedicación. Finalmente, las tres principales razones que refirieron los pacientes para el uso de esta droga fueron para sentirse “menos deprimidos (high)/sentir como una especie de “abotagamiento/mareo”, “lograr divertirse” y recién en tercer lugar “relajarse”. Respecto de las ideas de Damasio y el abuso de sustancias, los individuos no solo padecen dificultades emocionales severas, presentan problemas para encontrar los términos y palabras para caracterizar estos sentimientos (alexitimia) los estados corporales que procesan el estado emocional no pueden traducirse en imágenes y procesos mentales (1, 2). Tampoco pueden crear patrones emocionales en base a lo que siente frente a determinada situación (2). Por otra parte, los pacientes adictos severos, en términos de Damasio, no encuentran en las emociones la base para el sistema de planificación de las decisiones, desde como escapar a un depredador hasta la comprensión de la ética y el arte. En el libro el error de Descates, Damasio expresa: 1) las emociones representan las expresión más compleja de los sistemas homeostáticos reguladores (poco operantes en las adicciones); 2) resultan fundamentales para asegurar la supervivencia (recuerdo al lector la referencia de la OMS acerca del mecanismo de auto y heteroagresión que representan las sustancias de abuso), 3) operan como un mecanismo básico para tomar decisiones sin ayuda de la razón, esto se encontrarían presente en las adicciones pero no como un fenómeno normal ya que el adicto por lo general toma malas decisiones, 4) en los seres humanos el aprendizaje relaciona los hechos con las emociones, opciones a futuro, decisiones posibles, etc., estas opciones fallan en algunos pacientes adictos y 5) las emociones y los hechos permanecen en la memoria como ayuda para comprender el pasado, el presente y el futuro y tomar decisiones, el paciente adicto no las tendría en cuenta y repite compulsivamente sus acciones. En el trabajo en búsqueda de Spinoza (2), se refiere a las adicciones en uno de las pocas menciones de la siguiente forma [traducción propia]: “…sospecho que la espiral descendente de la vida de los adictos empieza como resultado de las distorsiones de los sentimientos y del deterioro en la decisión que de ellas se siguen, aunque eventualmente los daños físicos producidos por el consumo crónico de drogas produzcan más problemas de salud y, a menudo, la muerte”. En síntesis y volviendo al modelo que propone Khantzian (18), la vulnerabilidad a las adicciones, pueden ser vistas desde las siguientes perspectivas: 1) una forma especial de adaptación, 2) un intento de automedicar emociones confusas o dolorosas, 3) un problema amplio respecto de la autorregulación de impulsos y emociones y 4) un ejemplo de un desorden en la organización de la personalidad. Una vuelta sobre el modelo de Damasio: la adicción como “miopía” del futuro La “hipótesis del “marcador somático” (1), es un concepto establecido por Damasio para conceptualizar que la toma de decisiones se encuentra estrechamente relacionada con procesos emocionales. En una investigación mediante un diseño metodológico sofisticado, Bechara (estrecho colaborador de Damasio) y Hanna Damasio (21) comprobaron que el daño bilateral del corteza prefrontal ventral medial bilateral (VM por sus siglas en inglés) altera el usos de las señales corporales necesarias para tomar decisiones favorables para el individuo, la hipótesis del marcador somático no se encuentra solamente relacionada con la corteza cerebral, intervienen también otras regiones corticales y subcorticales, entre las primeras la corteza ínsular y las regiones SI, SII, participa también el SNP. Ciertos pacientes con abuso de sustancias, continuando con la hipótesis de Bechara et al. padecen alteraciones similares a aquellas en pacientes con daños en la VM. Utilizando un juego de cartas y midiendo la respuesta a la 12 // EDITORIAL SCIENS