El espectro bipolar: críticas desde nuevas perspectivas diagnósticas.
Dr. Diego Cohen
Psicofarmacología
Psicofarmacología 22:128, ---- de 2022 sología más simple y por lo tanto un tratamiento futuro más efectivo. Se basan en dos pilares: 1) el reciente esfuerzo del Instituto de mental (NIMH por sus siglas en inglés) de los EE.UU. de incluir la psicopatología en dominios (RDoC) y 2) el concepto de enfoque transdiagnóstico empleado principalmente en depresión. El valor de este último concepto es que diferentes desordenes pueden responder al mismo tratamiento tanto 1 como 2 se relacionan ya que como veremos más adelante, el RDoC permite estudiar e investigar los cuadros psicopatológicos utilizando dimensiones en base a dominios y unidades de análisis que ven desde los genes hasta los neurocircuitos, con el entorno sobre abarcando todo el sistema. Primero pasaré revista al concepto de espectro bipolar, pasando primero por la historia y la fenomenología para luego especificar que se entiende por dicho concepto y si es necesario continuar usándolo, finalmente especificaré el diagnóstico diferencial con los trastornos de la personalidad (en especial el trastorno límite de la personalidad ya que la frecuente inestabilidad afectiva e impulsividad, se confunde con formas de bipolaridad en especial esta última como un componente de la fase maníaca), si bien en la época que vivimos de la comorbilidad ambos diagnósticos pueden coexistir en un porcentaje bajo de casos como veremos más adelante. Algo similar ocurre en medicina general, la diabetes puede generar retinopatía pero no es una condición inexorable. Historia y fenomenología El concepto de trastorno de la bipolar tiene tres orígenes (6). El primero, proviene de las observaciones de Arataeus de Cappadocia un médico prestigioso que vivió en Alejandría en el siglo I AC. Aretaeus describió interesantes observaciones de estados psicopatológicos, entre ellos la esquizofrenia, la melancolía y la manía. De acuerdo con la cita de Marneros, Arateus escribió que la melancolía es el inicio y parte de la manía. En otro capítulo puede leerse que la melancolía cede luego de un tiempo para dar lugar a la manía, añadió que, si el cerebro está afectado, la melancolía se incrementa y se transforma en manía. En el año 1851 renace el segundo período de la enfermedad bipolar, mediante un representante de la escuela francesa: JP Falret que define “la locura circular”, tres años después su oponente J. Bailarger define la locura a “doble forma”, ambos conceptos se encuentran muy cercanos a la definición de desorden bipolar. En Alemania hacia 1863, el enfoque nosológico alemán gana momento con los trabajos de Kahlbaum, los conceptos francófonos también logran aceptación en USA e Inglaterra. El gran sistematizador de la psiquiatría del siglo XIX, E. Kraepelin une la melancolía y la locura a doble forma en un solo concepto el de psicosis maníaco-depresiva (PMD), especialmente en la sexta edición de su tratado de psiquiatría (citado por Marneros). Las resistencias no tardaron en aparecer hacia los trabajos de Kraepelin en la misma Alemania, la oposición más importante provino de la escuela de los tres Karl: Wernicke-Leonhard y Kleist. La concepción de Kraepelin acerca del curso clínico y la evolución de la PMD resultaba clara y aceptable, no fue el caso con la escuela de Wernicke que distinguió entre psicosis fásicas puras y psicosis fásicas polimorfas, en el primer grupo incluyeron la melancolía pura, la manía pura, la depresión pura y la euforia. La psicosis cicloide y la enfermedad maníaco-depresiva pertenecían a las psicosis fásicas polimorfas, estos conceptos no prosperaron demasiado y la mayor parte de los clínicos aceptaron la noción de Kraepelin, no obstante la posiblemente acertada distinción de Leonhard entre depresión monopolar y enfermedad bipolar pero permaneció limitada a un grupo de psiquiatras. Otros aportes de Kraepelin parecen importantes aun hoy, consideró que los pacientes se podían mantener normales luego de los episodios (o al menos casi normales); precisamente Kraepelin fue el primer psiquiatra en sugerir la existencia de un espectro bipolar que iba de una dimensión de disturbio del humor en el rango de una enfermedad psicótica a variantes casi normales. La psiquiatría actual ha retomado parte de estas ideas, pero a mi criterio sin las pruebas suficientes (4, 6, 7). El legado kraepeliniano quedó plasmado en sucesivas ediciones del DSM. La década del sesenta, fue un buen año para la investigación del desorden bipolar, los investigadores Angst y Perris confirmaron las investigaciones de Kahlbaum y de la escuela de Wernicke acerca de la escisión entre enfermedad unipolar y bipolar (5, 8). Otros surgimientos importantes para la extensión de los desórdenes afectivos fueron los conceptos de ciclotimia y distimia especialmente luego de los trabajos de Akiskal (3). El término ciclotimia proviene de los trabajos de Kahlbaum y Hecker en 1877 y 1898, mientras que el de distimia proviene de las investigaciones de Flemming en Alemania en 1844 (5), la distimia por así decirlo representa la forma “muda” de la depresión, pero con síntomas crónicos o intermitentes, tal vez la ciclotimia represente la forma silente de la enfermedad de la manía menos severa que las formas cíclicas. El paradigma del espectro bipolar parte de la base de esta noción poco clara de los límites de las enfermedades afectivas cíclicas, la ciclotimia, el temperamento ciclotímico o las distimias subafectivas creando confusión en el clínico ya que los tratamientos en todas las condiciones se basan en la prescripción de estabilizadores del humor, antipsicóticos atípicos o antidepresivos en forma cautelosa por el riesgo de viraje a la manía. Si bien la nosología es una disciplina útil, en el contexto actual genera como “efecto secundario” excesiva comorbilidad (1). Akiskal y la evolución del espectro bipolar Akiskal et al. (3), consideran varias formas de espectro bipolar, a las presentaciones clásicas agrega, variantes intermedias en base a formas menos graves, por tanto, ya en 1979 propone 8 formas de BP (un verdadero espectro) tomando como base la descripción de casos clínicos, mediante la ausencia de estudios controlados, las formas que describe son las siguientes: Bipolar tipo I: manía completa, con episodios de depresión descriptos en un caso clínico. Pueden agregarse episodios depresivos de distinta naturaleza. En mi opinión resulta poco frecuente, no está contemplada en la clasificación DMS, la clasificación ICD-10 considera la manía o hipomanía sin esta- EDITORIAL SCIENS // 5
Dr. Diego Cohen dos depresivos, como episodios individuales, pero si se detecta al menos un episodio depresivo pasaría a ser un desorden bipolar (14). Bipolar I I/2: depresión con hipomanía prolongada. Muy similar a la ciclotimia actual. Bipolar tipo II: depresión con episodios de hipomanía. Por lo general no requieren internación, de acuerdo con Akiskal la hipomanía puede pasar por un rasgo de personalidad y diagnosticarse inadvertidamente como un trastorno del “espectro bipolar”. Bipolar tipo II 1/2: depresión ciclotímica, los pacientes con ciclotimia pueden tener episodios de excitación (a mi criterio de validez inespecífica), si se agregan episodios depresivos el criterio de desorden bipolar puede ser completamente perdido, de acuerdo con Akiskal, aquí agrega que estos pacientes pueden tener rasgos caracterológicos de un desorden de la personalidad, especialmente el cluster B como rasgo de carácter. Actualmente estos pacientes serían considerados limítrofes, un diagnóstico muy diferente al de enfermedad bipolar y con un tratamiento basado fundamentalmente en la psicoterapia. El tratamiento farmacológico si bien a menudo prescrito resulta coadyuvante (9, 10, 11). Bipolar III: hipomanía inducida por antidepresivos. Corresponde como su nombre lo dice al switch hipomaníaco/maníaco de los antidepresivos, de acuerdo con Akiskal estos pacientes tendrían una caracterología ciclotímica de base. Estos pacientes suelen tener una historia familiar de enfermedad bipolar, en mi opinión difícil de captar si no se la estudia sistemáticamente; no se logra entrevistar a los familiares o existe una historia de internación psiquiátrica en algunos de ellos. Para Akiskal, estos pacientes pueden representar variantes fenotípicas dentro del espectro bipolar “representando formas menos penetrantes de un genotipo bipolar tipo II” [traducción propia]. Bipolar III 1/2: bipolaridad enmascarada o desenmascarada por abuso de estimulantes, en esta variedad puede ser pertinente el cuadro clínico de trastorno del humor inducido por sustancias, en el cual las drogas serían el factor primario y la enfermedad bipolar una consecuencia (1), sin llegar a ser un trastorno bipolar puro. Nuevamente en estos casos el tratamiento sería diferente y no resulta claro que los pacientes bipolares inducidos por sustancias se beneficien del tratamiento con litio, antipsicóticos o estabilizadores del humor antes que el tratamiento conductual de la adicción, en algunos casos es posible la comorbilidad y el tratamiento podría cambiar. Bipolar IV: depresión hipertímica. Para estos pacientes, Akiskal propone depresión que ocurre tardíamente en la vida y se encuentra precedida de rasgos de un temperamento hipertímico. Los pacientes son típicamente hombres en alrededor de 50 años, se trataría de pacientes muy ambiciosos, con logros en la vida, características interpersonales extrovertidas que los ayudaron a avanzar exitosamente, el paciente es luego referido por permanecer en depresión “por al menos tres años”. La conclusión central de este artículo seminal de Akiskal et al. es que muchos pacientes pseudounipolares depresivos y que muchas depresiones unipolares descriptas en el DSM- IV (12) correspondería a un espectro bipolar. Akiskal cita un trabajo del NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos), que parece demostrar que la mayoría de los familiares de probandos que padecen enfermedad bipolar padecen episodios depresivos (13). La principal preocupación de los autores (legítima, por cierto) es que algunos de estos pacientes no reciban un tratamiento antidepresivo sin la protección concomitante de estabilizadores del humor. El aspecto objetable de este trabajo es ampliar excesivamente el desorden bipolar sin la adecuada metodología (al menos en el trabajo citado) para fundamentarlo, basado principalmente en la descripción de casos clínicos. En breve la noción de Akiskal de la existencia de un estado bipolar leve (soft bipolar spectrum), se basa, en mi opinión en considerar a los pacientes con depresiones como pseudounipolares, sí el clínico recaba suficiente información, resulta aparente que todo estado de excitación, irritabilidad o impulsividad pasaría a constituir episodios hipomaníacos o bien ciclotimias. Los datos presentan dudas ya que las entrevistas a familiares no siempre pueden ser precisas completando una escala, sin la existencia de endofenotipos, por lo tanto, Akiskal et al. aumentan artificialmente la prevalencia de la enfermedad bipolar del 1 % en la población general al 5 % en primera instancia, un porcentaje que impresiona elevado. Considera sin los datos confirmados que la escasa literatura acerca de la BP tipo II con presentación “atípica” se debe a que estos pacientes no son captados mediante las entrevistas clínicas o los esfuerzos de investigación, sin tener en cuenta que no toda presentación con excitación, activación sexual, verborragia o irritabilidad constituye una expresión maníaca o hipomaníaca, superimpuesta en un estado depresivo (estado mixto). Por otra parte el autor considera un error conceptual a mi criterio fundamental: da a entender que si en la entrevista diagnóstica para los desórdenes del eje afectivo se omite el ítem humor podrían emerger la mayoría de las características cognitivas y conductuales de la hipomanía, con un criterio un tanto arbitrario, desarticulando el orden de la entrevista, si la pregunta acerca del humor elevado o expansible se hace al final, emergería el diagnóstico de hipomanía y ya no se trataría de pacientes depresivos unipolares. La cuestión del espectro bipolar deja de lado (siguiendo algunos trabajos de Akiskal al respecto) la enfermedad depresiva como reacción, adaptación e interacción gen-ambiente (15). El homólogo europeo de Akiskal es el psiquiatra suizo Jules Angst (2), la primera cuestión planteada por Angst, resulta similar a la postura de Akiskal: ¿qué proporción de pacientes diagnosticados como depresión mayor tienen en realidad formas bipolares de enfermedad? La respuesta es que la mitad de ellos tendrían BP, una proporción que también impresiona elevada. Estos conceptos dimensionales provienen de una psiquiatría del siglo XIX, en 1921 Kretschmer y en 1922 Bleuler, proponen el continuo temperamento ciclotímico, psicopatía cicloide y desorden maníaco-depresivo (2), sería injusto criticarlos, ya que la base de la clasificación era la observación longitudinal y transversal, pero resulta obsoleto sostenerlo contemporáneamente luego de los avances de la neurociencia en este caso aplicada a la psicopatología. 6 // EDITORIAL SCIENS
