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129 - D Cohen - Mayo 2022

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El espectro bipolar (Parte II). Diagnóstico diferencial con el trastorno límite de la personalidad. Dr. Diego Cohen

la desregulación de la

la desregulación de la secreción de cortisol en la DM (27, 28). En el TLP las severas dificultades en las relaciones interpersonales y la historia de experiencias adversas tempranas pueden verse claramente como un ejemplo de carga alostática. Existe una sobrecarga alostática tipo II que ocurre si no se exceden las demandas de energía y el organismo continúa absorbiendo o almacenando más energía de la que necesita (11). Esto puede ser el resultado del consumo de alimentos relacionados con el estrés, la elección de una dieta rica en grasas o desequilibrios metabólicos (estado prediabético) que favorecen la disposición de grasas (27, 28). A nivel neuronal la sobrecarga tipo II puede producir alteraciones en la remodelación y pérdida neuronal en el hipocampo. Los sistemas fisiológicos más comúnmente estudiados que responden al estrés son el eje HPA y el sistema nervioso autónomo, particularmente la respuesta simpática de la médula suprarrenal y los nervios simpáticos. Conductualmente y en especial en TLP, las respuestas al estrés pueden consistir en comportamientos relacionados con la salud como comer en exceso, abuso de alcohol, tabaquismo y abuso de otras sustancias. Otro tipo de reacción a una situación potencialmente estresante es un mayor estado de vigilancia, potenciado por la ansiedad, particularmente cuando la amenaza está mal definida o es imaginada y cuando no hay una respuesta alternativa de comportamiento que le ponga fin. El TLP emergente de estados emocionales desregulados Ciertos estímulos intensos de orden emocional, conducen al paciente TLP a un exceso de rumiación que es la tendencia repetitiva a pensar acerca de las causas, factores situacionales y consecuencias de la propia experiencia emocional negativa, se genera un feedback positivo por el cual la rumiación conduce a mayor inestabilidad conductual y emocional, se facilita un foco de intensidad emocional a estímulos emocionalmente intensos que es descargada mediante conductas impulsivas, como si fuesen una “cascada” de estados emocionales (29- 31). La rumiación es un proceso que puede observarse en la DM, pero no siempre conduce a “cascada” emocional y descarga mediante conductas impulsivas. En el TLP, se magnifican las experiencias emocionales negativas que al ser intolerables se descargan mediante abuso de sustancias, actos de automutilación, ciclos de atracones y vómitos posteriores, conductas sexuales promiscuas y/o no seguras, agresiones físicas y juego patológico entre otras manifestaciones severas. Eventos sin importancia aparente como una crítica proveniente de la pareja, familia o situación laboral, resultan magnificados, generan rumiación constante acerca de estados emocionales displacenteros relacionados con aquellas situaciones. La hipersensibilidad, el sentimiento de rechazo y exclusión, son emociones centrales del TLP y varios tratamientos actuales de psicoterapia, se encuentran enfocados en identificarlos y poder gestionarlos. Los estudios de imágenes funcionales encuentran correlación entre la mayor actividad de la amígdala y la corteza orbitofrontal. El incremento de la experiencia de dolor (por ejemplo, automutilación) podría llevar a disminuir la actividad de la amígdala, conduciendo a un alivio temporario pero mediante una conducta poco adaptativa y riesgosa (32-34). Para que estas conductas emerjan resulta necesaria la combinación de otros factores presentes en el TLP: 1) baja tolerancia al estrés emocional (reducción de la resiliencia) que refiere la capacidad de cada individuo para tolerar el displacer emocional o físico sosteniendo la actividad dirigida a objetivos a pesar de dicha situación (29) y 2) una baja capacidad de tolerancia de base temperamental y neurobiológica. Resulta necesario aclarar por su importancia el concepto de emergencia: se refiere a fenómenos de los sistemas complejos que se generan por la interacción en redes de sus componentes (35). En el modelo TLP de estrés/diátesis la base genética junto con las alteraciones neurobiológicas analizadas, establecerían un primer nivel, el cual interactúa con experiencias tempranas adversas: ambiente familiar descalificador, abuso sexual, abandonos, entre otras experiencias dolorosas (36,37). Durante la adolescencia la integración de la personalidad se encuentra en proceso de cambio, esto conduce en adolescentes TLP a la gran dificultad para confiar en las experiencias interpersonales y que estas resulten caóticas, el TLP presenta hiperreactividad emocional, cascada emocional que emerge mediante conductas típicas de descontrol conductual en un intento de descargar la tensión emocional, estrategia que resultan poco exitosas, este ciclo de tipo feedback se repite constantemente, contribuyendo a la formación de rasgos típicos del TLP (29). Emparentada con la inestabilidad afectiva en el TLP tenemos la disforia: comprende un conjunto de estados emocionales que fácilmente si no son observados con cuidado pueden conducir al diagnóstico errado de espectro bipolar. Desde un punto de vista clínico, la disforia abarca tres componentes: emocionales, que comprenden la ira y la irritabilidad; cognitivos que incluye la tendencia a culpabilizar a los demás y la suspicacia como rasgo paranoide (o delirante) y los rasgos conductuales que abarcan la agitación y la agresividad explosiva (38). No sería extraño que frente a una observación algo superficial estos rasgos se confundan con síntomas del espectro bipolar sin euforia. La nosología y fenomenología pueden favorecer el diagnóstico diferencial La enfermedad bipolar (BP) especialmente tipo I, tiene componentes genéticos con un índice de heredabilidad de los 16 // EDITORIAL SCIENS

Dr. Diego Cohen Psicofarmacología 22:129, Mayo de 2022 más altos dentro de las enfermedades psiquiátricas cercano al 80 %, más elevado que el TLP que puede tener una tasa de heredabilidad cercana al 60 %, los pacientes TLP suelen presentarse frecuentemente mediante conductas parasuicidas y de automutilación, las cuales pueden ser menos frecuentes en pacientes con BP (39). El diagnóstico diferencial no suele ser difícil respecto de la BP. Durante un episodio maníaco se debe evaluar el comienzo y duración del episodio de cuatro días como mínimo de acuerdo con el DSM-IV (40), durante el mismo se presenta un estado de euforia, alegría sin justificación aparente, aumento de la actividad sin un propósito claro, conducta desorganizada, menor necesidad de dormir, conductas arriesgadas e impulsivas: promiscuidad sexual y gastos desmedidos entre otras. Estados emocionales negativos de irritabilidad y agresión. Se observa incremento de la autoestima, que puede llegar a configurar un delirio megalómano (pérdida de la prueba de realidad) al igual que la presencia de alucinaciones congruentes o incongruentes con el humor. El pensamiento puede desorganizarse por la presencia de fuga de ideas. Otro elemento importante de diferenciación es la buena respuesta por lo general en el desorden BP a los estabilizadores del humor incluyendo en este grupo a los antipsicóticos atípicos como la quetiapina, la olanzapina y los más recientes, la lurasidona, la azenapina y la cariprisina, en cambio la respuesta del TLP a los estabilizadores del humor es más bien modesta, al igual que lo que ocurre con la administración de antidepresivos durante un episodio depresivo mayor (MD) + TLP (39). Sin embargo, el estudio epidemiológico más amplio hasta el momento encontró que la prevalencia de TLP en BP tipo I resulto 29 % y de 24 % en la BP tipo II. Otro hallazgo importante, fue que en situaciones de ocurrencia conjunta de BP/ TLP, el inicio de los episodios afectivos fue a edad más temprana y mayor número de episodios hipomaníacos respecto a BD sin TLP. Este importante estudio confirma también la alta asociación entre experiencias adversas tempranas en el grupo TLP+BD respecto de BD sin TLP (41). El empleo de ciertos algoritmos para el diagnóstico pueden resultar de utilidad, empelando uno de estos instrumentos (PID 5), (42) encuentran que los rasgos afectivos resultan útiles para el diagnóstico diferencial: el TLP se caracteriza por rasgos de inestabilidad afectiva si a este algoritmo le agregamos los criterios del DSM- IV (40), podemos tener una visión fenomenológica al menos más completa de la ansiedad relacionada con el abandono por parte de otros significativos; predominio de emociones negativas; ansiedad de separación; hostilidad, impulsividad e ira inapropiada, episodios disociativos desencadenados por estrés, episodios psicóticos transitorios, una representación extrema “blanco” o “negro” de las cosas y las personas, esfuerzos importantes para evitar el abandono de los otros significativos, problemas de identidad marcados e importantes que se observan clínicamente como una autoimagen inestable o sentido del sí mismo, son frecuentes las conductas autoagresivas o los intentos de suicidio. Estas manifestaciones no suelen ser frecuentes en los cuadros clínicos incluidos dentro del espectro bipolar como se señaló en la parte 1 de esta serie de dos artículos. No obstante, puede ocurrir comorbilidad entre BP tipo I y tipo II junto con TLP, los estudios de Gunderson et al., (43) señalan que aproximadamente 12 % de los TLP padecen al mismo tiempo BP tipo I y 7 % tipo II, entre ambas suman aproximadamente 23 %, la importancia clínica de conocer estos datos se relaciona con la respuesta al tratamiento, los desórdenes afectivos del eje I, tienden a responder pobremente al tratamiento cuando existe patología del eje II (44). En síntesis, teniendo en cuenta el curso del TLP y de los trastornos afectivos, se puede concluir que el BP tipo I es independiente del TLP, pueden coocurrir, pero mantienen características clínicas, etiológicas y biológicas propias, el desorden BP tipo II puede encontrarse más relacionado con el TLP, especialmente aquellos bipolares tipo II con predisposiciones de la personalidad y el temperamento cercanas al constructo de ciclotimia y personalidad hipomaníaca (8-10). La inestabilidad afectiva como endofenotipo en TLP La inestabilidad afectiva en el TLP se relaciona con procesos en la transmisión bottom-up y top-down. La primera se relaciona con estímulos perceptuales del mundo exterior que generan saliencia, es decir aquello que se considera relevante de la información externa. Mientras que los segundos, tienen que ver con estrategias de logro de objetivos y toma de decisiones estratégicas (32). Los procesos bottom-up involucran la amígdala, el hipocampo, la ínsula y la corteza cingular rostral y los top-down están relacionados con la actividad de la CPF. Un hallazgo frecuente en pacientes TLP agudos no medicados es la hiperactividad de la amígdala izquierda, evaluada mediante imagenología (32), este hallazgo se relaciona con intensa desregulación emocional en respuesta a estímulos negativos que provienen del entorno. Los estudios electrofisiológicos, muestran que los procesos perceptuales negativos que inducen inestabilidad emocional reflejan procesos agudos antes que rasgos de carácter. Por otra parte, la hiperactividad de la amígdala, refleja: - Procesos poco adaptativos desde el punto de vista cognitivo que tienen un rol en la evaluación y prioridad sobre un entorno negativo. - Las emociones intensas y desreguladas se relacionan con hiperactividad de la amígdala (32), en el TLP se presentan dificultades en los procesos de reevaluación (reappraisal) es decir EDITORIAL SCIENS // 17

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