Trastornos Afectivos en el Embarazo y Puerperio. Uso Racional de Psicofármacos. DRA. SILVINA MAZAIRA Médica Especialista en Psiquiatría. Jefa de Trabajos Prácticos. 1ª Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología. Resumen El embarazo y el puerperio representan épocas críticas en la vida de una mujer. Durante esta etapa la mujer en un primer momento le es necesario adaptarse a los cambios corporales, y en un segundo momento al impacto producido por el nacimiento del hijo, con el desarrollo de nuevas rutinas y una gran demanda de cuidado. En este presente trabajo se describen los aspectos terapéuticos relacionados con el abordaje farmacológico de las pacientes con patología afectiva durante el embarazo y el puerperio. Con respecto a la patología afectiva desarrollada durante el embarazo se considerará la depresión y el trastorno bipolar; mientras que con respecto al puerperio se considerará la depresión puerperal, el trastorno bipolar y la psicosis puerperal. Palabras Clave Embarazo • Puerperio • Trastornos Afectivos • Psicofármacos • Tratamiento Trastornos afectivos en el embarazo ALGUNAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA DURANTE EL EMBARAZO La presencia de alguna patología psiquiátrica en una paciente embarazada pone al psiquiatra frente a la difícil cuestión que implica la utilización de psicofármacos durante el embarazo, y al riego que trae aparejado la eventual exposición del feto a cada medicamento en particular. La situación de una mujer embarazada con patología psiquiátrica concomitante merece una cuidadosa evaluación de la ecuación riesgo-beneficio en cada paciente en particular, no pudiendo establecerse una regla general aplicable por igual en todos los casos. Será necesario considerar la gravedad de la patología y el riesgo que ésta implica para la mujer y el desarrollo normal del embarazo, la presencia de antecedentes psiquiátricos de importancia que orienten hacia un diagnóstico en particular, el antecedente de patología psiquiátrica en un embarazo previo y la evolución presentada en dicha oportunidad, y el riesgo fetal asociado al uso de cada psicofármaco a prescribir en los diferentes cuadros clínicos (32). En estas circunstancias cabe señalar que la relación médico - paciente cobra una importancia crucial, ya que el psiquiatra debe trabajar con la paciente y su familia sobre una decisión dificultosa, explicándoles claramente sobre las ventajas y desventajas de una u otra opción terapéutica a seguir, es decir, tratamiento farmacológico, internación y/o tratamiento psicoterapéutico (32). Este proceso de evaluación de todas las posibilidades de tratamiento deberá reflejarse en la historia clínica, quedando asentado el consentimiento informado correspondiente, firmado por la paciente y el familiar más cercano. También debe tenerse en cuenta que en el trabajo con este tipo de pacientes se involucra al médico obstetra, siendo imprescindible el fluido intercambio entre los profesionales. Al considerar la posibilidad de medicar a una embarazada, conviene tener presente que todos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta, alcanzando concentraciones plasmáticas en el feto iguales o mayores que en la madre (30). Por su parte, los fármacos pueden provocar diferentes efectos en el feto y el recién nacido según cual haya sido el momento de exposición a los mismos: A) Durante las primeras dos semanas de gestación: se produce un efecto del todo o nada. Las células embrionarias son multipotenciales, es decir que si la droga afecta sólo a alguna de ellas, las otras células la reemplazarán; si se afectan todas se producirá la muerte del embrión previa a la nidación. Es síntesis, en estas dos primeras semanas, las posibilidades son que el fármaco carezca de consecuencias sobre el embrión o bien que la mujer no se entere que fue fecundada (33). B) Teratogenia: (del griego teratos: monstruo) es el riesgo de provocar malformaciones morfológicas macroscópicas en el feto por la exposición a un fármaco en el período de organogénesis (semanas 3 a 12 de gestación) (33). También es importante destacar que el riesgo de padecer malformaciones congénitas es del 3 % en la población general (en Occidente) (25), sin asociación específica con el uso de fármacos durante el embarazo. C) Teratogenia conductual: se refiere a las alteraciones funcionales, bioquímicas o histológicas que acontecen luego del período de organogénesis, durante el segundo y tercer trimestres que no se acompañan de alteraciones morfológicas macroscópicas y que pueden ocasionar alteraciones conductuales a largo plazo (30, 33). D) Complicaciones perinatales: son los efectos directos o indirectos que puede presentar el neonato ocasionados por el uso de una droga en el tercer trimestre (reacciones adversas, síndromes de abstinencia neonatal) (30, 33). Durante el embarazo, a su vez, se producen una serie de modificaciones farmacocinéticas de importancia clínica (25, 26, 27): • El vaciamiento gástrico se encuentra enlentecido y el contenido gástrico se alcaliniza. • La disminución de la motilidad intestinal (por efecto de la progesterona), produce un aumento de la absorción de las drogas. • El aumento del volumen de distribución a expensas de un aumento del tejido adiposo, del agua corporal total y de una expansión del volumen plasmático. Esta situación traerá aparejado una disminución en la concentración plasmática de las drogas. • La disminución de la capacidad de unión de las proteínas plasmáticas ocasiona un aumento de la fracción de droga libre. • Se produce un aumento del metabolismo hepático, debido a la inducción de las enzimas hepáticas producida por la acción de la progesterona. • El aumento de la tasa de filtración glomerular, por aumento del flujo sanguíneo renal, provoca un aumento de la velocidad de eliminación y una disminución de la vida media de las drogas. Del otro lado de la placenta, el feto también merece una consideración en particular con respecto a sus propiedades farmacocinéticas (26, 27): • Todos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta por un mecanismo de difusión simple. • La barrera hematoencefálica fetal es más permeable que la del adulto, lo que facilita el mayor pasaje de fármacos al sistema nervioso central. • El feto sintetiza menos proteínas que el adulto, y con menor afinidad. • La tasa de metabolismo hepático es menor que la del adulto, por inmadurez del sistema enzimático. Al momento del nacimiento, alcanza el 20 % de la tasa metabólica del adulto. Estas variaciones en los parámetros farmacocinéticos determinará una mayor exposición del feto a las drogas en relación a lo que sucede en el adulto. DEPRESION EN EL EMBARAZO La prevalencia de depresión mayor durante el embarazo es similar a la de las mujeres no embarazadas (prevalencia vitalicia del 10 al 25%) (3,14,18). Si tenemos en cuenta que las mujeres tienen el doble de riesgo de presentar un episodio depresivo mayor que los hombres, y que la mayor prevalencia se da en adultos jóvenes y de mediana edad (rango de 18 a 45 años), podremos observar la clara superposición con los años de edad fértil, y comprender fácilmente la frecuencia de la asociación entre embarazo y depresión (3, 14,18). El diagnóstico de depresión mayor puede ser difícil de objetivar, ya que hay síntomas propios del embarazo que pueden encontrarse también en un episodio depresivo. Por ejemplo: la fatiga, la falta de concentración, el insomnio e hipersomnia, las alteraciones del apetito y los cambios del peso corporal, y la disminución de la libido (2,18). Los síntomas que parecieran ser más sugerentes de depre- PSICOFARMACOLOGÍA // 13
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Sistema reninaangiotensina, deterioro cognitivo y demencia. Implicancias terapéuticas de su inhibición
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Glutatión como agente protector endogéno en las enfermedades degenerativas y psiquiátricas.
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Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas etapas evolutivas. Segunda parte.
Mecanismos hedónicos en la regulación de la alimentación y su interacción con los reguladores homeostáticos
Adquisición y extinción activa. Bases moleculares en la neurotransmisión glutamatérgica.
Tratamiento psicofarmacológico de los trastornos psicóticos en sus distintas etapas evolutivas. Primera Parte
ACERCA DEL USO DE LA TECNICA DE ADN MICROARRAY EN LA INVESTIGACION EN NEUROCIENCIAS
La farmacología del sueño y la anestesia general a nivel de los neurocircuitos que regulan el ciclo sueño-vigilia
La impulsividad en el trastorno límite de la personalidad: su tratamiento farmacológico.
Crisis no epilépticas de origen psicógeno: racionalidad en el uso de antiepilépticos
Aspectos neurobiológicos del trastorno límite de la personalidad y sus implicancias en la impulsividad
Neurofisiología y neuropsicología del sueño y la actividad onírica
Una revisión del uso de psicoestimulantes en psiquiatría de adultos
Factor de liberación de corticotrofina: su estatuto como neurotransmisor. Nuevos targets farmacológicos
Responsabilidad Médica en Neuropsicofarmacología (II parte)
Antipsicoticos atípicos y su relación con el sistema de citocromo P-450
Cambios en la proteína reguladora de proteína G, RGS-4, en la esquizofrenia.
Estudio abierto acerca de la eficacia y la tolerabilidad relativas de la venlafaxina XR en pacientes ambulatorios con depresión mayor
Cambios Plásticos inducidos por la administración perinatal de corticosteroides
Antipsicóticos Típicos y Atípicos. Implicancias clínicas de sus diferentes mecanismos de acción.
Responsabilidad Médica en Neuropsicofarmacología. Parte I
Trastornos Afectivos en el embarazo y puerperio. Uso Racional de Psicofármacos.
Neurobiología del Trastorno de Pánico. Foco en el ataque de pánico.
Bases bioquímicas del envejecimiento. Parte II. Radicales libres, calcio y excitotoxicidad: vías comunes finales del daño celular y su relevancia en el envejecimiento.
Bases bioquímicas del envejecimiento. Parte I. Radicales libres: generación, blancos celulares y sistemas defensivos.
El Procesamiento Agudo De Las Emociones: El Miedo Y La Ansiedad. Nuevas Líneas De Investigación De Fármacos Ansiolíticos.
El procesamiento neurobiológico de las emociones remodela la estructura/función en amplios sectores del cerebro.
De la neurona a la mente II: La integración Sistema Nervioso • Cuerpo • Mente
Aspectos farmacogenómicos de las enfermedades psiquiátricas
Depresión y antidepresivos: Consideraciones en la niñez y la adolescencia
Una guía actualizada para el tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad. Primera parte: trastorno de pánico y trastorno de ansiedad generalizada
Nuevos aportes al mecanismo de acción de drogas antidepresivas
La psicosis epiléptica, modelos neurobiológicos e implicancias farmacológicas
Rol de los Antipsicóticos en el tratamiento del trastorno bipolar
Clasificación de antidepresivos según el mecanismo de acción e incidencia de efectos adversos
Caminos intracelulares de comunicación neuronal vinculados a la familia de proteínas WNT y su relación con el mecanismo de acción del litio y la enfermedad de Alzheimer
Alteraciones neurobiológicas en el Trastorno Límite de la Personalidad
Bases Neurobiológicas de los Trastornos de la Alimentación
Farmacoeconomía y su relación con los psicofármacos en salud mental
Estudio retrospectivo sobre el tratamiento de la Excitación Psicomotriz (EPM) en un hospital neuropsiquiátrico
Niveles de procesamiento en el SNC. Su difusión en Esquizofrenia. Focalización sobre la Corteza Prefrontal
Presenilinas y demencia: Interfaz molecular entre genes y enfermedad de Alzheimer
La atrofia del hipocampo en relación con el eje HPA y el procesamiento del estrés
Tratamiento con antideprsivos: Mecanismos de acción a anivel Celular y Molecular
De la neurona a la mente: una aproximación racional para el uso de los psicofármacos
Impacto de los antipsicóticos atípicos en el tratamiento de la esquizofrenia
ENFERMEDADES ASOCIADAS CON LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA
CAUSAS MONOGÉNICAS Y HEREDITARIAS-GENÉTICAS. CAUSAS CONGÉNITAS.
Enfermedades endócrinas. Sebastián Obregón María de los Milagros Rubio
CLAVES PARA IDENTIFICAR LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA Y RESISTENTE
MANUAL DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL SECUNDARIA. CLAVES Y ALGORITMOS. Editores Carol Kotliar, Josep Redón i Mas Coordinadores Laura Brandani, Sebastián Obregón
Tratamiento farmacológico de la fibromialgia Dra. Jessica Borenstein
Nuevos desafíos terapéuticos en fibromialgia, nuevas líneas de investigación Dra. Jessica Borenstein
Endotelio y prevención cardiovascular: de la célula a la prevención integral del paciente. Pedro Forcada
Actividad física y cardiopatía isquémica aterosclerótica. Luis Cicco
Betabloqueantes en la cardiopatía isquémica. Ernesto Ylarri
Uso racional de los bloqueantes de los canales de calcio en la cardiopatía isquémica. Luis María Pupi
Farmacología de los nitratos y su uso en cardiopatía isquémica. Ivan Recabarren, Ernesto Ylarri
Uso racional de inhibidores del sistema renina angiotensina en cardiopatía isquémica. Ezequiel Zaidel
Uso racional de antiplaquetarios en cardiopatía isquémica. Juan Pablo Costabel, Andreina Gil Ramirez
Uso racional de anticoagulantes y fibrinolíticos en cardiopatía isquémica. Juan Pablo Costabel
Amlodipina Argumentos a favor de su uso como primer fármaco para hipertensión arterial
Enfermedad cardiovascular y depresión: ¿concurrencia o concausa?
Series de farmacología aplicada en hipertensión arterial 3. Medicamentos endovenosos para la hipertensión arterial. Manejo práctico.
Series de farmacología aplicada en hipertensión arterial 2. Medicamentos de segunda línea para hipertensión arterial. Manejo práctico. Dr. Ezequiel Zaidel
Quimioterapia y cardiotoxicidad: necesidad de un nuevo enfoque. Dr. E Ylarri
Series de farmacología aplicada en hipertensión arterial 1 - Dr. Ezequiel J Zaidel
Integración de las neurociencias al sistema cardiovascular - Dr. Pedro Forcada
Eje corazón-cerebro: interacciones entre las patologías, los fármacos cardiovasculares y los psicofármacos - Dr. Ezequiel J. Zaidel
Heparina y trombolíticos en cardiopatía isquémica - Dr. Alan Sigal, Dr. Juan Pablo Costabel
Neurociencias en cardiología - Dr. Pedro Forcada
El continuum vascular y cognitivo - Dr. Augusto Vicario
Antiagregantes plaquetarios en cardiopatía isquémica - Dr. Juan Pablo Costabel, Dra. Andreina Gil Ramirez
Nuevos fármacos para la diabetes - Dr. Ezequiel Zaidel, Dra. Melisa Elfman, Dr. Augusto Vecchio
Anticoagulación oral para el tratamiento de la enfermedad coronaria - Dr. Ezequiel José Zaidel
Nuevos fármacos para la diabetes - Dr. Ezequiel Zaidel, Dr. Ezequiel Sagray, Dr. Augusto Vecchio
Efectos hemodinámicos y pleitrópicos de los bloqueantes de los canales de calcio en el tratamiento de cardiopatía isquémica - Dr. Luis María Pupi
Diuréticos, natruréticos y acuaréticos en insuficiencia cardiaca: farmacodinamia y terapéutica - Dr. Ezequiel Zaidel
Manejo del riesgo residual. Fundamentos fisiopatológicos y terapéutica. Dr. Alberto Mario Cafferata, Dr. Augusto María Lavalle Cobo
Efectos de nutrientes y nutracéuticos sobre el perfil lipídico
Modulación del sistema renina angiotensina aldosterona como tratamiento de la enfermedad coronaria
Mecanismos biológicos y farmacológicos de la utilización de nitratos
Responsabilidad ética en medicina. Pensamiento médico responsable
Endotelio y prevención cardiovascular: de la célula a la prevención integral del paciente
Ezetimibe: mecanismos de acción y rol actual en el manejo de dislipemias
Inflamación y aterogénesis: vínculos fisiopatológicos y dianas terapéuticas
Nuevas drogas para el tratamiento de la hipercolesterolemia familiar
Efectos sobre la estructura y función vascular de valsartán en monoterapia o su combinación con amlodipina, diuréticos, o su triple asociación
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Amiodarona desde el potencial de acción hasta los ensayos clínicos: ¿sigue vigente en el siglo XXI?
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Pros y contras de los diuréticos en pacientes hipertensos diabéticos
Síndromes de apnea e hipopnea obstructivas del sueño y enfermedad cardiovascular