13 - S Mazaira - Abril
Trastornos Afectivos en el Embarazo y Puerperio. Uso Racional de Psicofármacos. DRA. SILVINA MAZAIRA Médica Especialista en Psiquiatría. Jefa de Trabajos Prácticos. 1ª Cátedra de Farmacología. Facultad de Medicina, UBA. Miembro del Grupo Universitario de Neuropsicofarmacología. Resumen El embarazo y el puerperio representan épocas críticas en la vida de una mujer. Durante esta etapa la mujer en un primer momento le es necesario adaptarse a los cambios corporales, y en un segundo momento al impacto producido por el nacimiento del hijo, con el desarrollo de nuevas rutinas y una gran demanda de cuidado. En este presente trabajo se describen los aspectos terapéuticos relacionados con el abordaje farmacológico de las pacientes con patología afectiva durante el embarazo y el puerperio. Con respecto a la patología afectiva desarrollada durante el embarazo se considerará la depresión y el trastorno bipolar; mientras que con respecto al puerperio se considerará la depresión puerperal, el trastorno bipolar y la psicosis puerperal. Palabras Clave Embarazo • Puerperio • Trastornos Afectivos • Psicofármacos • Tratamiento Trastornos afectivos en el embarazo ALGUNAS CONSIDERACIONES A TENER EN CUENTA DURANTE EL EMBARAZO La presencia de alguna patología psiquiátrica en una paciente embarazada pone al psiquiatra frente a la difícil cuestión que implica la utilización de psicofármacos durante el embarazo, y al riego que trae aparejado la eventual exposición del feto a cada medicamento en particular. La situación de una mujer embarazada con patología psiquiátrica concomitante merece una cuidadosa evaluación de la ecuación riesgo-beneficio en cada paciente en particular, no pudiendo establecerse una regla general aplicable por igual en todos los casos. Será necesario considerar la gravedad de la patología y el riesgo que ésta implica para la mujer y el desarrollo normal del embarazo, la presencia de antecedentes psiquiátricos de importancia que orienten hacia un diagnóstico en particular, el antecedente de patología psiquiátrica en un embarazo previo y la evolución presentada en dicha oportunidad, y el riesgo fetal asociado al uso de cada psicofármaco a prescribir en los diferentes cuadros clínicos (32). En estas circunstancias cabe señalar que la relación médico - paciente cobra una importancia crucial, ya que el psiquiatra debe trabajar con la paciente y su familia sobre una decisión dificultosa, explicándoles claramente sobre las ventajas y desventajas de una u otra opción terapéutica a seguir, es decir, tratamiento farmacológico, internación y/o tratamiento psicoterapéutico (32). Este proceso de evaluación de todas las posibilidades de tratamiento deberá reflejarse en la historia clínica, quedando asentado el consentimiento informado correspondiente, firmado por la paciente y el familiar más cercano. También debe tenerse en cuenta que en el trabajo con este tipo de pacientes se involucra al médico obstetra, siendo imprescindible el fluido intercambio entre los profesionales. Al considerar la posibilidad de medicar a una embarazada, conviene tener presente que todos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta, alcanzando concentraciones plasmáticas en el feto iguales o mayores que en la madre (30). Por su parte, los fármacos pueden provocar diferentes efectos en el feto y el recién nacido según cual haya sido el momento de exposición a los mismos: A) Durante las primeras dos semanas de gestación: se produce un efecto del todo o nada. Las células embrionarias son multipotenciales, es decir que si la droga afecta sólo a alguna de ellas, las otras células la reemplazarán; si se afectan todas se producirá la muerte del embrión previa a la nidación. Es síntesis, en estas dos primeras semanas, las posibilidades son que el fármaco carezca de consecuencias sobre el embrión o bien que la mujer no se entere que fue fecundada (33). B) Teratogenia: (del griego teratos: monstruo) es el riesgo de provocar malformaciones morfológicas macroscópicas en el feto por la exposición a un fármaco en el período de organogénesis (semanas 3 a 12 de gestación) (33). También es importante destacar que el riesgo de padecer malformaciones congénitas es del 3 % en la población general (en Occidente) (25), sin asociación específica con el uso de fármacos durante el embarazo. C) Teratogenia conductual: se refiere a las alteraciones funcionales, bioquímicas o histológicas que acontecen luego del período de organogénesis, durante el segundo y tercer trimestres que no se acompañan de alteraciones morfológicas macroscópicas y que pueden ocasionar alteraciones conductuales a largo plazo (30, 33). D) Complicaciones perinatales: son los efectos directos o indirectos que puede presentar el neonato ocasionados por el uso de una droga en el tercer trimestre (reacciones adversas, síndromes de abstinencia neonatal) (30, 33). Durante el embarazo, a su vez, se producen una serie de modificaciones farmacocinéticas de importancia clínica (25, 26, 27): • El vaciamiento gástrico se encuentra enlentecido y el contenido gástrico se alcaliniza. • La disminución de la motilidad intestinal (por efecto de la progesterona), produce un aumento de la absorción de las drogas. • El aumento del volumen de distribución a expensas de un aumento del tejido adiposo, del agua corporal total y de una expansión del volumen plasmático. Esta situación traerá aparejado una disminución en la concentración plasmática de las drogas. • La disminución de la capacidad de unión de las proteínas plasmáticas ocasiona un aumento de la fracción de droga libre. • Se produce un aumento del metabolismo hepático, debido a la inducción de las enzimas hepáticas producida por la acción de la progesterona. • El aumento de la tasa de filtración glomerular, por aumento del flujo sanguíneo renal, provoca un aumento de la velocidad de eliminación y una disminución de la vida media de las drogas. Del otro lado de la placenta, el feto también merece una consideración en particular con respecto a sus propiedades farmacocinéticas (26, 27): • Todos los psicofármacos tienen la capacidad de atravesar la placenta por un mecanismo de difusión simple. • La barrera hematoencefálica fetal es más permeable que la del adulto, lo que facilita el mayor pasaje de fármacos al sistema nervioso central. • El feto sintetiza menos proteínas que el adulto, y con menor afinidad. • La tasa de metabolismo hepático es menor que la del adulto, por inmadurez del sistema enzimático. Al momento del nacimiento, alcanza el 20 % de la tasa metabólica del adulto. Estas variaciones en los parámetros farmacocinéticos determinará una mayor exposición del feto a las drogas en relación a lo que sucede en el adulto. DEPRESION EN EL EMBARAZO La prevalencia de depresión mayor durante el embarazo es similar a la de las mujeres no embarazadas (prevalencia vitalicia del 10 al 25%) (3,14,18). Si tenemos en cuenta que las mujeres tienen el doble de riesgo de presentar un episodio depresivo mayor que los hombres, y que la mayor prevalencia se da en adultos jóvenes y de mediana edad (rango de 18 a 45 años), podremos observar la clara superposición con los años de edad fértil, y comprender fácilmente la frecuencia de la asociación entre embarazo y depresión (3, 14,18). El diagnóstico de depresión mayor puede ser difícil de objetivar, ya que hay síntomas propios del embarazo que pueden encontrarse también en un episodio depresivo. Por ejemplo: la fatiga, la falta de concentración, el insomnio e hipersomnia, las alteraciones del apetito y los cambios del peso corporal, y la disminución de la libido (2,18). Los síntomas que parecieran ser más sugerentes de depre- PSICOFARMACOLOGÍA // 13
