13 - V Fernández Pinto - Abril 2002

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Neurobiología del Trastorno de Pánico. Foco en el ataque de pánico.

13 - V Fernández Pinto - Abril

Neurobiología del Trastorno de Pánico. Foco en el ataque de pánico Resumen A partir de la conceptualización de los circuitos neuronales involucrados en el miedo y la ansiedad han surgido nuevas hipótesis sobre la neurobiología del trastorno de pánico. En el presente trabajo se focalizará la atención en la sustancia gris periaqueductal como uno de los posibles sitios disfuncionales dentro del circuito y su participación en la génesis de los ataques de pánico. Se abordará también la neuromodulación serotonérgica-gabaérgica y su alteración dentro de dicha estructura diencefálica. Palabras claves miedo • ansiedad • pánico • amígdala • sustancia gris periaqueductal núcleo dorsal del rafe • serotonina • GABA • neuroesteroides • colecistoquinina. Introducción El trastorno de pánico es una patología psiquiátrica de frecuente observación que cuando se expresa, va generando en los sujetos afectados a medida que evoluciona, un deterioro notable en la calidad de vida, en el desempeño laboral y en la productividad. Desde una perspectiva clínica se caracteriza por la presentación de ataques de pánico inesperados. A partir de estos ataques agudos, los pacientes comienzan a padecer un cortejo sintomatológico que incluye el desarrollo de ansiedad anticipatoria, conductas evitativas y agorafobia. En la evolución natural de esta patología se describen diferentes estadíos evolutivos con sintomatología que empeora con el correr del tiempo, tornándose en muchos casos invalidante. Luego de la presentación de un ataque de pánico inicial, éstos se reiteran frecuentemente, dando lugar a la aparición de ansiedad anticipatoria, conductas evitativas y preocupaciones somáticas, excesivas e infundadas. Por último se instala la agorafobia, la cual limita el autovalimiento y por ende el desempeño de tareas habituales, perturbando profundamente la dinámica familiar debido a la dependencia presentada por los pacientes (2,15). La fisiopatología de este trastorno es de alta complejidad y en la actualidad se encuentra parcialmente elucidada. Si bien el panorama es todavía confuso, desde la caracterización experimental de los circuitos involucrados en el procesamiento del miedo y la ansiedad, se han ido generando nuevas hipótesis sobre la génesis del trastorno de pánico. DRA. VICTORIA I. FERNANDEZ PINTO Médica Psiquiatra. Grupo Universitario de Psicofarmacología. Facultad de Medicina. UBA. Tel: 4787-3975 Circuitos de procesamiento del miedo y la ansiedad El sistema nervioso tiene ciertas normas y modos de funcionamiento. Así, numerosos y extensos circuitos neuronales realizan un procesamiento de la señalización en serie, con transmisión de las señales motoras o sensoriales a lo largo de una vía única; y/o un procesamiento en paralelo, con utilización de varias vías para la conducción de una misma modalidad perceptual o diferentes cualidades de la misma en una distribución desde y hacia diversas áreas cerebrales. El SNC funciona de acuerdo a un nivel jerárquico de organización y en el cerebro hay áreas bien delimitadas con funciones definidas que forman parte de circuitos de procesamiento. Las funciones intelectuales más elaboradas son producto de interconexiones en serie y en paralelo de poblaciones neuronales de diferentes estructuras cerebrales y frecuentemente involucran circuitos que partiendo desde la corteza cerebral, atraviesan áreas subcorticales para luego volver a las áreas corticales, una vez procesadas las señales en dichas estructuras. Un ejemplo bien estudiado de procesamiento de señales motoras y cognitivas que comparten el mismo sustrato neural, lo constituye el circuito cortico-estriato-tálamo-cortical. A su vez el cerebro se modifica en forma constante con el aprendizaje y la experiencia, produciéndose cambios en las conexiones sinápticas neuronales y por consiguiente en los circuitos involucrados. Así, el ambiente y la experiencia marcan las diferencias individuales, dando una particularidad única a cada sujeto en su percepción, construcción cognitiva del entorno y generación de conductas de acuerdo a su historia previa (21). El procesamiento de la emoción sigue las normas de funcionamiento del SNC con un procesamiento en serie y en paralelo de las señales que en este caso involucra al sistema límbico y circuitos corticosubcorticales relacionados con el mismo. La corteza prefrontal, la amígdala, el hipocampo, el hipotálamo y diversas estructuras del tronco cerebral son componentes esenciales de dichos circuitos (14). La información de un estímulo amenazante impacta en receptores sensoriales específicos para dicha modalidad sensorial. Se produce entonces la transformación de la energía del estímulo en energía electroquímica (transducción) con posterior codificación neural (para la intensidad y duración del estímulo) señalizado a través de patrones de descargas de potenciales de acción. El tálamo es el principal centro de relevo para las vías sensoriales (auditiva, visual y táctil). El sistema olfatorio a través de la corteza entorrinal transmite información a la amígdala. Por su parte los estímulos viscerales activan al locus coeruleus (LC) y por intermedio de éste o por vía directa estimulan a la amígdala. El tálamo proyecta a áreas corticales sensoriales primarias, que a su vez se conectan con cortezas de asociación (uni o polimodales) realizándose un complejo procesamiento de la señalización. De diferentes áreas corticales parten eferencias a estructuras subcorticales altamente involucradas en el procesamiento del miedo y la ansiedad: como la corteza cingulada, la corteza entorrinal, la amígdala, el hipocampo y el núcleo del lecho de la estría terminal (BNST). A su vez, éstos activan el brazo eferente de éste circuito, constituido por el hipotálamo lateral, el núcleo paraventricular del hipotálamo (PVN), el núcleo motor dorsal del vago (NMDV), el núcleo parabraquial (NPB), la sustancia gris periacueductal (PAG) y el estriado. De esta manera, se genera una compleja salida o output, con respuestas autonómicas, endócrinas y motoras, características del miedo y la ansiedad. La corteza orbitofrontal tiene conexiones recíprocas con estructuras límbicas subcorticales, estando a cargo de estos circuitos la planificación y selección de la respuesta frente a la amenaza, corroborando también la efectividad de la conducta adoptada. La amígdala situada en el interior del uncus del hipocampo (lóbulo temporal) recibe múltiples aferencias (de las cortezas primarias y de asociación, de la corteza prefrontal, del hipocampo, del estriado ventral, del núcleo accumbens, del BNST, del hipotálamo y del tálamo) constituyéndose en una estructura fundamental en la evaluación e interpretación de los estímulos amenazantes. La amígdala también está ampliamente implicada en la adquisición de memorias emocionales. El complejo nuclear amigdalino proyecta a través de su núcleo central a áreas del tallo cerebral (el NMDV, el PBN, el LC, las áreas dopaminérgicas 8, 9 y 10 y la PAG). A su vez, tiene relaciones recíprocas con las cortezas de asociación, el tálamo, el hipotálamo, los núcleos monoaminérgicos (LC, NDR y núcleos dopaminérgicos), el PBN y la PAG, pudiendo coordinar componentes cognitivos, afectivos, neuroendócrinos, cardiovasculares, respiratorios y musculares del miedo y la ansiedad. El LC participa activamente en conductas de orientación, alerta e hipervigilancia y por sus eferencias hacia la amígdala estaría involucrado en la ansiedad anticipatoria. El hipocampo relacionado con la memoria espacial, contextual, declarativa y emocional, se activa conjuntamente con la amígdala para la correlación entre la experiencia actual y las experiencias anteriores, otorgando atribuciones cognitivas a los estímulos (Figura 1) (1,7,8,9,1017). Hipótesis neurobiológica del trastorno de pánico Las primeras concepciones sobre la fisiopatología del trastorno de pánico se centraron en la búsqueda de una estructura anatómica o PSICOFARMACOLOGÍA // 5

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