14 - A Carli, B Kennel - Septiembre de 2011

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Metodología de la investigación. ¿Por qué necesitamos a la MBE?

14 - A Carli, B Kennel - Septiembre de

Metodología de la investigación ¿Por qué necesitamos a la MBE? Dr. Ernesto Miguel Ylarri Profesor Adjunto de medicina, Escuela Superior de Ciencias de la Salud, UNICEN. Jefe de Trabajos Prácticos, Primera Cátedra de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Buenos Aires (UBA). eylarri@fmed.uba.ar En el número anterior de Farmacología Cardiovascular, intentamos describir “qué es y qué no es la MBE”. Sin embargo, cabe la pregunta de si necesitamos una herramienta en la práctica clínica para la toma de decisiones. Probablemente nos habituemos al manejo de paciente, confiando en nuestros juicios, suponiendo que sean más o menos rectos. Pero ¿cuántas veces nos encontramos con encrucijadas que jaquean nuestros conocimientos, con la consiguiente carga de frustración? ¿Puede la MBE ayudarnos en la práctica clínica sin transformar al acto médico en una operación instrumental? Analicemos algunas razones: • Permanentemente están surgiendo nuevos tipos de evidencias que, cuando las conocemos y comprendemos, crean cambios importantes y frecuentes en la forma de cuidar a nuestros pacientes Hasta hace poco se consideraba fundamental y hasta suficiente conocer el proceso fisiopatológico de una enfermedad, para administrar una intervención que se conociera alterara el mismo, y presuponiendo que eso bastaba para lograr un efecto beneficioso. Hay muchos ejemplos de cómo los estudios randomizados y meta – análisis posteriores echaron por tierra muchos de estos preconceptos. Como ejemplo sirva la administración de fármacos antiarrítmicos luego del infarto de miocardio, ya analizada y criticada hace muchos años: con un pensamiento fisiopatológico, la frecuencia de muerte súbita luego del infarto es elevada, también lo son las arritmias ventriculares que desencadenan fibrilación ventricular y por lo tanto, la administración de drogas que disminuyen la frecuencia de aquellas, debería ser útil. El estudio CAST reveló que en realidad muchos antiarrítmicos aumentan la mortalidad de los pacientes cuando se los administran luego del infarto de miocardio y están por ello, en la actualidad, formalmente contraindicados. Otros tipos muy útiles de evidencias son las que se refieren al valor de la evaluación clínica del paciente. Al poder valorar rigurosamente la utilidad de estas pruebas, se puede confirmar qué elementos diagnósticos del interrogatorio o del examen físico tienen realmente valor diagnóstico o pronóstico. Esto ha permitido comprender el razonamiento de clínicos cualificados, evitando la necesidad de decenios de experiencia como única vía al juicio clínico firme. • Aunque necesitamos de estas nuevas evidencias a diario, no solemos ser capaces de conseguirlas Tampoco solemos tener la idea de la dimensión de esta necesidad, ya que hay estudios que demuestran que muchas de nuestras decisiones podrían requerir revisión o confirmación de las evidencias más modernas. Además, aunque lográramos identificar cuándo necesitamos de evidencias, no solemos tener el tiempo disponible que requeriríamos para contestarlas y estar al día. Es enorme e imposible de emplear el tiempo que teóricamente se requeriría para estar al día en una determinada especialidad. • Como consecuencia de lo anterior, tanto nuestra actualización de conocimientos como nuestro rendimiento clínico se deterioran con el tiempo y los programas de educación médica continua “tradicionales” no lo mejoran Está demostrado que, lamentablemente, nuestra competencia clínica disminuye progresivamente a medida que transcurren años desde la graduación y formación inicial, aún con el empleo sistemático de los programas de aprendizaje “tradicionales”. Además, hay estudios muy significativos, que demuestran que programas tradicionales no tienen efecto sobre la calidad de las prestaciones ofrecidas, aunque sí lo tienen sobre el conocimiento general de la patología. • Se ha demostrado que un enfoque diferente del aprendizaje clínico que utilice la MBE mantiene al día a quienes lo practican La práctica de la MBE es un cambio de hábito hacia un aprendizaje dirigido por la necesidad de información sobre diagnóstico, pronóstico, tratamiento, etc., para aplicar en nuestros pacientes. Este cambio de hábito (que por lo tanto debe durar toda la vida) debe basarse en un aprendizaje de las estrategias de la búsqueda de la evidencia y hay muchos textos que tratan el tema. En ocasiones la búsqueda de la evidencia es personal y dirigida a la necesidad planteada. En otras consultamos las evidencias rastreadas por otros que, con los criterios metodológicos que luego mencionaremos y dirigidos a temas específicos, seleccionan los artículos clínicos que tienen base científica sólida y llegan a conclusiones probablemente válidas. Ejemplos de publicaciones en este sentido son el “ACP Journal Club” y “Evidence Based Medicine”. 20 | Editorial Sciens

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